主动脉支架手术被地方性百万医疗保险以乙类自付为由拒赔

叶先生是山东人，去年地方百万医疗保险在当地广泛普及，有国家政策背景，叶先生认为是新的社会福利性大病保险，再加上宣传中提到的低保险费、高保险额、低门槛，叶先生给家人投保。

今年2月，叶先生的妈妈主动脉夹层，在当地三甲医院做了主动脉支架手术，住院期间共花费16万多元，经医疗保险报销后，个人自负费用11万多元。

其中主动脉支架占大头，原价12.5万，社保报销3万多，自负近9万。

想到自己为妈妈购买了地方性的百万医疗保险，叶先生提交了理赔资料申请清算。几天后，理赔通知书下来了，结果叶先生出乎意料：

(理赔通知书截图来源于当事人)

赔偿金额竟然是0！

(理赔通知书截图来源于当事人)

其中，拒绝赔偿金额最高的是近9万元的主动脉支架。

明明花了10万，保险却一分也不报？叶先生困惑不解，于是找保险公司询问。

保险公司解释说，这是因为叶先生的部分医疗费用属于乙类自付部分，保险合同规定乙类自负部分不予报销。

(保险条款截图来源于当事人)

叶先生说，他理解的个人负担是只报销医疗保险的剩余部分，不明白甲乙类的具体含义。保险公司解释说，公司对甲乙类的审计参考医疗保险国家政策。

无可奈何，叶先生只好打电话给医保局，几通电话下来，终于得到了最权威的官方回复，结果同样出乎意料。

医疗保险局工作人员回应说：

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，甲乙丙对药品进行分类，医疗消耗品没有这种分类。

主动脉支架属于医疗保险目录范围内的医疗器械，由于此类器械设定了最高限价，医疗保险不能100%报销。

听到上面的回复，叶先生吃了一颗定心丸。原本以为得到了医疗保险局的官方回复，保险公司可以立即纠正，但投诉后，保险公司开始改变说法：主动脉支架医疗保险未报销的部分，不属于合同规定的个人负担部分，因此理赔结论仍然是拒绝赔偿。

理赔专家分析认为，保险公司拒绝明显不合理，违反条款规定

1.该地方百万医疗保险条款规定乙类自付部分不予赔偿，根据条款理解为乙类自付，根据医疗保险国家政策，只有药品有甲乙丙分类，消耗品、治疗费、检查检查等非药品费区分统一支付部分和统一自付部分，条款对责任的定义有歧义，或者产品设计本身没有设定消耗品的统一支付部分免责。

2.本地百万医疗保险属于普惠制百万医疗保险。虽然有国家政策背景，但本质上是商业保险，必须遵守保险法的相关规定。即使乙类自付部分包括耗材自付，免责条款也没有明显的标识，也没有做出通俗的解释，对消费者没有法律效力。

3.医疗保险局工作人员的解释已经明确表达了方国家政策的解释。虽然保险公司认可，但仍拒绝赔偿，这显然是不合理的。

早在去年8月，山东省银监局、山东省发改委等14个部门就发布了《山东省促进社会服务领域商业保险发展实施方案》。

其中，主要任务是扩大商业健康保险责任。逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。

但是，保险公司在执行时好像忘记了正式提到的这个任务。这个地方性的百万医疗保险这样的拒绝赔偿案例还会出现吗？保优赔继续关注。