关于日照市医疗保险住院报销政策的问答

日照市医疗保险住院报销政策问答
1、为什么有的退休人员与单位脱钩需要单位缴费后才能办理？
我市自2001年建立医疗保险制度,就规定了单基数缴费,直接减轻了退休人员较多单位的经济负担。由于医疗保险制度是从公费医疗过渡而来,没有基金结余,为保证医疗保险制度的正常运转,采取把退休人员的医疗待遇与单位缴费挂钩,防止有病就缴、无病不缴费的投机行为是可行的。通过10多年来的运行,基金具有一定规模的结余,抗风险能力加强,同时职工的合法权益得到保障,应归功于认真执行政策的参保单位的贡献。因此,为体现权利义务公平对等原则,鼓励缴费信誉好的参保单位,在当前实施退休人员医疗待遇可以与单位缴费完全或部分脱钩政策,是医疗保险工作发展成熟的必然。对于不按时缴费或长期欠费的单位,仍然要将退休人员的医疗待遇与单位缴费挂钩。2、参保人员如何报销大病保险医疗费用？参加职工和居民基本医疗保险的参保人员,发生住院和特病门诊的医疗费用,经基本医疗保险、大额医疗救助（职工）报销后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,由大病保险与基本医疗保险同时联网在定点医疗机构进行补偿。
大病保险合规医疗费用范围：
(一)“三个目录”规定医疗保险统筹范围内的个人负担部分1、起付标准以下部分；2、起付标准以上、最高支付限额以下个人负担部分；3、最高支付限额以上部分；4、经批准转异地就医或异地急诊医疗费中个人先自负部分的50%。
（二）“三个目录”规定基金部分支付项目医疗保险统筹范围外的个人先自负部分1、药品目录内：乙类药品、限制使用药品费用；2、诊疗项目目录内：基金部分支付的诊疗项目费用（含超出基本医疗保险统筹支付限价项目费用）；3、医疗服务设施目录内：超出纳入基本医疗保险统筹范围标准的床位费, 每床日自负50元以内的部分。
（三）省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。大病保险补偿标准：职工大病保险起付标准为8000元,个人负担的合规医疗费用8000万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用8000元以上(含8000元)、10万元以下的部分给予75%补偿；10万元以上(含10万元)的部分给予85%补偿。一个医疗年度内,职工大病保险每人最高给予30万元的补偿。居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
3、为什么职工公务员医疗补助于次年度报销？
自2015年起,参加公务员医疗补助的人员,经职工基本医疗保险、大额医疗救助报销后,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施“三个目录”范围内的个人自负部分,先由职工大病保险报销,待本年度职工大病保险补偿报销结束后,职工大病保险支付范围内的个人自负费用,再由公务员医疗补助进行报销,为防止错报、漏报,因此选定次年第一季度由医保处直接从结算系统读取数据,报销费用直接发放到参保人员社保卡磁条账户或银行卡中。注：公务员补助标准1、职工大病保险支付范围内的个人自负费用补助50%；
2、职工大病保险合规医疗费用年度最高补助限额以上部分的个人自负费用,补助 85%；年度最高补助限额50万元。
保险在线商城（www.cpic.com.cn）期待您的光临！