河北省基本医疗保险关系转移接续申请表

河北省申请养老保险转出或转入的职工，需要填写河北省基本医疗保险关系转移接续申请表，以下是该表的具体下载。

基本医疗保险关系转移接续申请表

(此表由申请人或代办人填写)

编号：河北省省本级[2012]第      号

转入参保单位（公章）：              申请人（或代办人）（签字）：          

申请时间：     年   月       日                                                         

注：1、表格内标号注解：

①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。

2、本表一式两份,一份社保经办机构，一份参保单位或申请人。