平安保宝康18少儿门急诊保障责任有哪些?免责条款有哪些?+案例分析

平安保宝康18少儿门急诊保障责任有哪些?

　　门(急)诊医疗保险金

　　被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断须进行必要的门(急)诊治疗的，保险公司就其每次实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理且必要的门(急)诊(不包括急诊留院观察期)医疗费用(以下简称“门(急)诊医疗费用”)，在扣除被保险人按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得的医疗费用补偿及单次免赔额后，按其余额的80%并适用补偿原则后给付门(急)诊医疗保险金。 若投保时您告知被保险人已参加社会医疗保险或公费医疗保障，但就诊时未使用或就诊时未参加社会医疗保险或公费医疗保障，保险公司就其实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理且必要的门(急)诊医疗费用扣除单次免赔额后的余额的40%并适用补偿原则后给付门(急)诊医疗保险金。主险合同保险期间内，当保险公司累计给付的门(急)诊医疗保险金给付次数或给付金额达到附表所列上限时，保险公司对被保险人的该项保险责任终止。

　　免赔额

　　本主险合同单次免赔额为 100 元。即对被保险人发生的单次 5门(急)诊医疗费用，我们均需扣除单次免赔额后再计算应给付的门(急)诊医疗保险金，当单次门(急)诊医疗费用低于单次免赔额时，我们对该次门(急)诊不承担给付门(急)诊医疗保险金的责任。被保险人从社会医疗保险、公费医疗、工作单位、商业保险等其他途径报销部分不计入免赔额，个人自付部分计入免赔额。

　　等待期

　　被保险人在主险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致门(急)诊治疗的，无论治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，保险公司都不承担给付保险金的责任。这30日的时间称为等待期。以下两种情形，无等待期： (1)因意外伤害发生上述情形的; (2)您在不迟于上一保险期间届满后60日重新投保本产品的。

　　提示：

　　1、门急诊医疗保险金的保障范围为社保范围内的医疗费用

　　2、补偿原则：若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿，保险公司在保险金给付上限内对剩余部分按主险合同约定承担相应的保险责任。

　　3、单次门(急)诊指的是被保险人同一天在同一医院同一科室所进行的门(急)诊治疗。

　　4、保险期间届满后可续保，若该产品已停止销售，则不再接受续保要求。

　　5、给付比例：按80%报销医疗费用;但是以有社保身份投保，却没有用社保就诊的情况，按40%报销。

平安保宝康18少儿门急诊免责条款有哪些?

　　(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

　　(3)被保险人主动吸食或注射毒品;

　　(4)被保险人酒后驾驶机动车;

　　(5)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的;

　　(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

　　(7)核爆炸、核辐射或核污染;

　　(8)先天性畸形、变形或染色体异常;

　　(9)保险单中特别约定的除外疾病;

　　(10)既往症;

　　(11)怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;

　　(12)精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定);

　　(13)预防性、康复性、保健性、美容整形等医疗费用;

　　(14)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

　　(15)牙科治疗医疗费用;

　　(16)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

平安保宝康18少儿门急诊投保案例分析

　　小宝的妈妈为4岁小宝投保【平安保宝康少儿门诊险】，保费 347 元。等待期后小宝发烧看门诊连续7天，每天门诊费用500元，社保范围内未社保报销赔付如下：

　　第一次(500-100免赔额)×40%=160元

　　第二次(500-100免赔额)×40%=160元

　　第三次(500-100免赔额)×40%=160元

　　第四次(500-100免赔额)×40%=160元

　　第五次(500-100免赔额)×40%=160元

　　第六次(500-100免赔额)×40%=160元

　　第七次(500-100免赔额)×40%=160元

　　【平安保宝康少儿门诊险】赔付了1120元，在保障期内保额还余下9.888万元，还有三次看门诊的机会。

　　【平安保宝康少儿门诊险】对于单次门(急)诊：指被保人同一天在同一医院同一科室所进行的门(急)诊治疗。

　　以上就是对平安保宝康18少儿门急诊这款少儿医疗险产品的介绍，通过上述的几点来看，这款产品的性价比是非常不错的，值得选购。