洗澡时发生意外身亡意外险为何不理赔

“天有不测风云,人有旦夕祸福”。这通常是保险公司引导消费者投保的宣传语。近日发生的湄公河中国船员遇难事件、小悦悦事件再次警示了风险。意外险由于责任相对简单,在消费者中颇有市场。但你知道吗？即便是看似简单的意外险,在理赔时也有很多讲究。飞来横祸却被拒赔星城某大型寿险公司相关负责人表示,意外险保险责任简单,但还是容易被混淆,如不少人常把飞来横祸等同于意外。
以该公司处理过的一起理赔案为例,一客户在干活时看到大石迎面飞来,因躲避及时并未被撞伤,但当时被吓晕并在医院中不治身亡。医院的死亡证明书指出该客户死亡原因是心肌梗塞。该客户家人拿着保单及死亡证明等资料索赔,保险公司以导致死亡的事故为非保险事故,不属于意外而拒赔。那究竟什么是意外呢？通常保险业定义为外来的、突发的、非本意的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。而该客户之所以不属于意外险范围,就在于其不符合外来这个条件。疾病不属于意外险赔付范畴部分消费者往往认为得了疾病(如心脏病突发疾病)也是意外。事实上,疾病来自身体内部的因素,不符合外来这个条件,因此不在人身意外保险责任范围之内。
此外,在理赔时,保险还会根据“近因”原则来定。如被保险人在浴室滑倒死亡,消费人往往认为是意外。但如果医院出具的死亡证明为疾病所致,保险公司可能并不会赔付。
“客户通常很难了解,但换个角度,如果是一个健康的人摔倒了,可能也就是骨折或一些小擦伤。
这起事故中真正导致客户死亡的是其自身疾病,而滑倒只是诱因,并不构成决定性作用。”上述业内人士表示,保险赔付强调近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。现实生活中,引发事故及损失的原因多种多样,针对不同的导致损失的原因,在运用“近因原则”时也各不相同。由单一原因引发损失的情况,理赔过程中操作相对简单,只需要判定这一原因是否属于保险责任即可。如张先生在走山路的时候不小心摔坏了腿,若张先生投保了意外医疗险,那么保险公司就应该给予张先生相应的医疗理赔金,若张先生投保的是重疾险,那么保险公司就不需要赔付,因为其超越了重疾险的承保范围。
理赔的纠纷往往发生于多个原因导致的保险损失。经常有这种情况,即事故损失是由一系列关联的事件引起,这时要区别对待。如果由一系列原因引起,而原因之间又有因果关系,那么前事件称作诱因。
确定诱因是否近因,要看是否导致“必然”结果：在人身意外伤害险和健康险中,也就是看如果在健康者身上可引起同样后果,那诱因即是近因；反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果,则诱因不能成为近因。上述情况,周先生被电动车带倒,如果发生在健康者身上,是不会必然导致死亡的,所以周先生身故的近因不是车辆碰擦,而是自身健康的原因“心肌梗塞”,这类风险属于重大疾病险承保范围或由寿险保障,而非意外险的赔付范围。