交强险“非医保费用不理赔”这样的霸王条款无效

投保时,保险合同约定“非医保费用不赔”,这项条款免除了保险人依法应承担的义务,而加重了投保人、被保险人的责任,该如何判定这项条款是否有效呢? 案例回放 2013年11月,李某为自己的小轿车向保险公司投保了交强险、第三者责任险和车辆损失险等。保险合同约定,非医保费用不予理赔。 2014年5月9日,李某驾车与同向骑电动车的张某相撞,致张某倒地受伤。经交警部门认定,李某负事故全部责任。事后,李某支付了张某住院治疗的医疗费2.3万元,其中非医保费用1万元。李某在向保险公司申请理赔时,被告知不能获得足额赔偿,遂诉至法院。
庭审中,保险公司辩称,保险合同中明确约定,非医保费用不予理赔。因此,非医保费用不应由保险公司承担。 法院认为,保险合同中关于“非医保费用不赔”的约定,免除了保险人依法应承担的义务,且加重了投保人、被保险人的责任,因此该条款无效,保险公司应予理赔,判决保险公司赔偿投保人李某2.3万元。 法院说法 近年来,法院审理的保险合同纠纷案件中,有不少涉及对保险合同中“非医保费用不赔”条款的效力认定。保险公司往往主张应当依照合同约定,对非医保费用不予理赔;被保险人则认为该免责条款无效。保险法第19条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。
据此,保险合同中“非医保费用不赔”条款应认定为无效。 基本医疗保险制度具有社会福利性质,只保障公民最低水平的医疗需求,保费也相对低廉。为防止医保基金入不敷出,国家设定了基本医疗保险药品目录,对用药范围进行了一定的限制,一些昂贵药、进口药就不属于医保报销范围。但商业保险不同,它不具有公益性质,保费也远高于基本医疗保险的保险费。如果保险公司按照商业性质收取保费,却只按照基本医疗保险的标准进行理赔,明显减轻了其理赔责任。而最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条也规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。
赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。上述司法解释很明确,只以治疗需要为原则,并未区分医保和非医保用药,只要是治疗必需的合理费用,赔偿义务人均须赔偿。 此外,治疗过程完全是由医疗机构决定的,采用何种治疗方案和使用何种药物对伤者进行治疗是投保人、被保险人无法选择和控制的。医院在治疗伤者时,有权采取合理的、必要的治疗方案和药物抢救伤者的生命、恢复伤者的健康,即使使用了非医保药物,目的也是为了及时有效治疗伤者。因此,上述免责条款实际上是要求投保人、被保险人控制医疗过程,防止使用非医保药物,这无疑加重了投保人、被保险人的责任,因此该条款无效。