从监管角度谈治理车险理赔难的几点新思路

车险“理赔难”一直是社会关注的焦点问题。本文首先运用服务质量分析方法,分析得出消费者对预期服务与体验服务之间存在巨大差距,是其认为车险理赔难的根本原因；然后从监管角度探讨产生上述服务差距的制度原因,主要包括认定标准、说明义务履行、车险骗保、合同条款等四个方面的监管制度缺失；最后提出了治理车险理赔难问题的监管建议,即指导保险行业协会在车险合同中加入理赔条款,强化说明义务履行,细化有关规定的认定标准,运用行业自身力量解决车险骗保问题。近年来,我国保险行业快速发展。然而与此同时,保险消费者权益受到侵害的现象屡屡发生,社会广泛关注的车险理赔难问题没有得到根本性解决,恶意拖赔、惜赔、无理拒赔仍然在一定程度地存在,不仅严重损害了投保人和被保险人的合法利益,破坏了保险业的社会形象,而且严重削弱了保险业赖以生存的信用基础,威胁到保险业赖以生存的信任根基。
中国保险业在高速发展了十几年的今天,只有真正切实地保护保险消费者的合法权益,妥善解决车险理赔难问题才能获得良性和可持续发展。本文从车险理赔服务质量差距出发,立足监管实际,分析讨论了监管制度在治理车险理赔难问题的不足,并提出相应监管建议。第一部分首先运用服务质量差距分析方法,分析车险销售时的“过度承诺和诱导性消费”、“糊涂买卖式消费”促使消费者产生了对车险理赔服务不合理的高预期；车险理赔时的“理赔服务能力不足”、“理赔流程外部化”使消费者实际的服务体验值过低。得出消费者对车险理赔预期服务与体验服务之间存在巨大差距,是其认为车险理赔难的根本原因。第二部分主要从监管角度探讨产生上述服务差距的监管制度缺失,一是缺乏对运用调整车险理赔权利义务关系有关规定的认定标准,二是对前端保险公司及中介机构履行说明义务的监管力度不够,三是被动治理车险“骗保”问题,四是未重视通过引导行业在保险合同中加入车险理赔条款。第三部分提出了治理车险理赔难问题的几点监管建议,一是指导保险行业协会在车险合同中加入理赔条款,强化保险公司履约责任,二是强化车险销售过程中说明义务的履行,三是细化中有关说明义务、理赔时效、保险合同履行等的认定标准,四是重视运用行业自身力量解决车险骗保问题。一、预期服务与体验服务之间的巨大差距,是消费者认为车险理赔难的根本原因1985 年Parasuraman、Zeithaml 和Berry三人提出了服务质量差距分析模型,认为顾客实际体验服务质量高低决定了顾客对服务质量的评估,而顾客的体验服务取决于服务过程中顾客的感觉与顾客对服务的期望之间的差异程度,即预期服务与体验服务的差距。
顾客通过两者比较来感知服务质量的高低：当体验服务＞预期服务,认为质量非常满意；体验服务＝预期服务,认为质量满意；体验服务＜预期服务,认为质量不满意。保险的本质即为服务,车险后端理赔更是保险业服务能力最集中的体现。在车险激烈竞争的背景下,市场普遍存在的销售诱导、过度承诺和糊涂买卖,促使消费者产生了对车险理赔服务不合理的高预期,远远超过保险业当前实际的服务能力和水平。高预期服务与实际体验服务的差距是消费者认为车险理赔难的根本原因。激烈竞争下的销售诱导和过度承诺车险业务是大多数财产保险公司最主要的业务来源,市场竞争十分激烈。在保险销售过程中,为了争夺客户资源,保险公司的业务员和保险中介机构对保险消费者的劝诱现象非常突出,这种诱导性极易导致对保险产品的误导,从而损害保险消费者的利益,引发投保人的不满。从心理的角度考虑,在劝诱性销售中,基于信息的不对称,反应的被动性以及“情面”问题,投保人很容易做出非理性的判断。
另一方面,在以业务规模的扩大和增长速度的提高为经营目标的情况下,保险公司为了吸引消费者投保,给出了大量服务承诺,让人看得眼花缭乱,无所适从,基于合同条款的重要内容反而没得到重视和说明。理赔救援服务承诺,电销返礼“折上折”,专业代理直接给消费者返钱、汽修兼业代理送保养内饰,前端销售拼的不亦乐乎。承保环节又是返利又是送礼又是保养,又给出了十项八项承诺,极容易给消费者留下这样一种印象：车险投保不仅容易,而且服务非常到位,还给我返了这么多实惠,保险业服务不错。然而,保险公司的服务对消费者是一个整体概念,任何一个环节的接触都会给消费者心里留下评价,投保时的体验服务很自然地形成对理赔时的预期服务。投保时越满意,对理赔的预期就越高。保险公司理赔资源匹配程度及服务能力根本无力承受前端销售环节给消费者留下的美好图景,消费者真正理赔时感到与预期服务差距过大,很容易形成“投保容易理赔难”的印象。
从这一点来看,在某种程度上可以这样说：“不是理赔太难,而是投保太容易”。糊涂买卖情况下的预期不明“糊涂买卖”是车险投保过程中的现实写照。一是销售过程中的说明义务、尤其是中介机构履行说明义务的情况非常差。车险条款本身的复杂,保险合同条款不仅涉及众多深奥的保险专业知识,同时还包括法律、医学、统计、精算等专业知识,合同中的专业术语和复杂的法律规定往往使一般消费者难以理解,当保险人不遵循诚信原则未尽到说明义务时,消费者极易在不知晓合同真实意思的情况下做出非理智的投保决定。目前,车险销售80%以上通过中介渠道,中介机构是车险销售最开始、最关键的一环。
从理论上讲,保险公司应对合作的中介机构销售行为负有管理责任,可现实情况下,卖出保单的是“爷”,保险公司缺乏管控动力,对其销售行为管控较弱。同时,在现实的市场环境下,销售车险的中介机构鱼龙混杂,人员素质参差不齐,很多人连保险条款都没弄明白,何谈给保险消费者说明合同内容。据业内人士估计,车险投保单90%以上都是代签字,“糊涂买卖”可见一斑。二是“全险”概念误导性较为突出。“全”,字面是全部,行业通俗的说法“全险”一般包括车损、三者、盗抢等几个主险和玻璃单独破碎等附加险,对于一般车辆事故是能够覆盖的,但绝不是所有的事故都在保险责任范围。因为消费者对保险的不了解,其往往会形成“买全险,无论任何事故都赔”的心理预期。当需要理赔时,仔细看条款时才发现一堆免责条款,心理反差就会比较强烈。消费者既不看不懂条款,又被“全险”概念误导,自然产生对理赔不合理的高预期服务,车险理赔在销售前端就埋下了纠纷隐患。理赔服务能力不足,拖赔、惜赔仍未解决显示,损失核定争议、保险责任争议、拖延理赔等占理赔纠纷总量的40%以上。因内部管理问题、价格争议问题、疑似骗保问题等导致的车险理赔纠纷仍未得到根本性解决,保险公司理赔服务能力与消费者需求存在较大差距。保险业理赔服务能力不足问题已被讨论多次,本文不再赘述。
自身风险防范能力不足导致的“理赔流程外部化”从保险公司理赔风险防控角度来看,公司在理赔环节主要控制两个风险：一是出险案件是否为真实发生,即在核损环节根据车辆出险时的相关状态判断是否为虚假理赔；二是出险案件的赔偿额度要多少,即在核赔环节确定损失的赔偿金额。目前各产险公司基本上遵循同样的理赔流程,即接报案、现场查勘、定损、核损、理算、核赔、支付赔款。在控制理赔风险方面主要依据出险案件估损金额进行风险防控和理赔权限设置。由于公司理赔服务投入不足和自身风险防控能力的不足,目前公司的理赔流程引发了下述问题：普遍采用以车辆损失金额大小作为理赔流程复杂与否的主要依据,用统一的理赔流程处理所有的赔案。一方面使正常案件因理赔流程复杂导致理赔时效差和拖赔惜赔现象,使被保险人不满而感到理赔难；
另一方面由于缺乏针对性,对于恶意骗保案件缺乏有效地预防、识别和应对措施,导致被骗保而使利润外流。现实的情况是,保险公司的理赔环节风险防控本来是为了防止虚假理赔对自身造成损失的,但是由于流程的大一统和风险防控能力缺乏针对性,为了防范一小部分虚假理赔的人,防范了所有人；结果这一小部分虚假理赔的人没怎么防住,其他大部分人对你印象还很差。“风险防不住,费力不讨好”,是目前保险公司理赔环节的真实写照。从本质上看,普通保险消费者不仅分担了因骗保损失的保险金,还承受了因防骗保而设置的一系列理赔流程之苦。因自身风险防范能力不足,而将理赔流程设置成繁琐的统一,外部化成所有人的流程,已经成为保险公司从根本上提高理赔服务质量的瓶颈。综上,过度竞争导致的不符合公司服务能力实际的“过度承诺和诱导性消费”、严重不履行保险法说明义务侵害消费者知情权的“糊涂买卖式消费”,使消费者产生了对理赔端的高预期服务；理赔服务能力不足、自身风险防范能力不足以及内部管理不善导致的“理赔流程外部化”,使保险公司实际服务远远达不到消费者的心理预期。保险消费者预期服务与实际感知服务之间的巨大差距,是其感到车险理赔难的根本原因。
二、监管制度缺失,服务差距难解决从监管角度看,车险理赔难既是老问题,也是新问题。说是老问题是因为车险理赔难长期存在,已经治理了十几年,各级监管部门出台了大量的监管法规；说是新问题,是因为车险理赔难从2012年才作为保监会的年度工作重点工作之一正式提出,刚刚开始集中资源着力解决这一行业性难题,各级监管部门都把解决车险理赔难问题作为年度工作的重中之重。本文认为,在治理车险理赔难问题方面,现行监管制度仍存在四个方面的不足,使前文述及的服务差距长时间未得到有效治理。缺乏对运用调整车险理赔权利义务关系有关规定的认定标准治理车险拖赔、惜赔、无理拒赔问题的难点之一在于缺乏认定依据。对保险公司明确说明义务、履行合同义务、理赔时效等仅做了原则性规定,但缺乏具体的认定标准,导致遇到