我市对实施大病补充医疗保险作出规定

日前,在《2014年平湖城乡居民合作医疗保险实施意见》中,我市首次建立了大病补充医疗保险。在随后公布的《平湖市城乡居民大病补充医疗保险试行办法》(以下简称〈办法〉)中,我市又对大病补充医疗保险的具体补偿办法作了规定。
记者了解到,根据《办法》规定,在一个合作医疗保险结算年度内,参保人员发生的住院医疗费用按合作医疗保险政策规定报销后,对其个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分,按上不封顶的累进比例进行补偿。具体补偿办法为,累计自负医疗费用在1.5万元(不含)至5万元的按50%比例进行补偿；5万元(不含)至15万元的按60%比例补偿；15万元(不含)以上部分按70%比例进行补偿。比如,张三参加了2014年度的城乡居民合作医疗保险,在2014年度内,张三在市中医院住院治疗支出住院费用21万元,其中20万元为自负费用,按照城乡居民合作医疗保险补偿标准进行补偿后,报销了12万元,达到了住院最高补偿额,还剩下8万元自负费用。而这8万元自负住院费用又达到了大病补充医疗保险的补偿标准,按照大病补充医疗保险的补偿标准再进行二次补偿。8万元自负费用扣去1.5万元的起付标准,还剩下6.5万元按照大病补充医疗保险的补偿标准进行分段报销。1.5万元(不含)至5万元：3.5万元×50%=1.75万元；5万元(不含)至15万元：3万元×60%=1.8万元。即需自负的8万元中,又报销了3.55万元。那么,张三这次住院治疗支出住院费用的21万元中,报销了共计15.55万元。 “实际操作中更加简单,参保人在支付住院费用时,达到大病补充医疗保险补偿标准,使用合作医疗卡刷卡的,系统会自动计算,刷卡实时结报。”市城乡居民合作医疗保险办公室副主任洪中方介绍,建立大病补充医疗保险,一方面为参保者提供更优惠的服务,另一方面,在报销程序上,没有给参保者增加繁琐的手续等,刷卡实时结报,即使是手工报销,报销的流程与以往合作医疗手工报销的程序也是一样的,没有增加其他报销条件。比如,患者发生支出住院费用需要手工报销的,只需要提供住院医药费发票原件、医药费用汇总清单、出院小结、合作医疗卡复印件以及身份证复印件,向所在镇(街道)合医办提出申请。 也许有市民会问,在嘉兴范围内可以刷合作医疗卡,那万一有的医院不支持刷卡或者到嘉兴市外的医院就医,发生的住院费用达到大病补充医疗保险标准的,也可以报销吗？洪中方介绍,医院不支持刷卡或者到嘉兴市外的医院就医,参保者就需要保存好手工报销所需要的材料,同样可以给符合大病补充医疗保险补偿标准的参保者报销。另外,由于不同级别的医院对应的住院医疗费用起付标准和报销比例不同,在实际操作中会略有差异。比如,张三同样到上海的定点医院就医,支出住院费用21万元,其中20万元为自负费用,按照住院起付标准再扣除0.1万元,还剩19.5万元。根据嘉兴市外定点机构50%的住院医疗费用报销比例,可报销19.5万元×50%=9.75万元,剩余的9.5万元再按照大病补充医疗保险的补偿标准进行报销,可报销4.45万元,则张三报销费用共计14.2万元。
另外,所谓大病补充医疗保险,是不是只针对特定的“大病”呢？记者了解到,其虽然是叫大病补充医疗保险,但并不是针对特定的病种而制定的,只要是符合合作医疗住院医疗费用报销条件的,达到大病补充医疗保险起付标准的,都是可以报销的。
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