理赔案例实录：有人赔了100万，有人却1分钱没拿到……

大部分买保险的时候都会担心这样一个问题，那就是能不能理赔，为什么有些人买保险赔了100万，有些人却一分钱都没拿到，一起来看看这些案例吧。

案例一

事件综述：2010年4月，客户因“发现颈前肿物4年”住院，并行右颈部肿物切除术。术后病理显示（右颈）淋巴结呈慢性炎，其中可见较多结核样结节。出院诊断：右颈部肿物，右颈部淋巴结结核。

2018年，客户投保某公司重疾险保额15万，并附加百万医疗险。投保时未如实告知既往史，亦未向营销员陈述。

1年后，客户活检病理诊断为乳腺浸润性癌，符合转移癌。就此申请理赔。

保险公司调查后发现客户存既往病史，双方对理赔结论产生争议。经友好协商，双方达成协议：保险公司赔付重疾保额15万（医疗险未作赔付），同时合同终止。

点评：如实告知大于天！没如实告知，肯定是有拒赔风险的。

案例二

事件综述：某企业为员工投保雇主责任险，包含意外医疗责任。2019年，某员工因切断手指，至附近的私立医院急救，自费医疗费用6万多。

保险公司拒赔理由：合同条款中约定的是二级及以上公立医院普通部，私立医院的医疗费用不在保障范围。

经纪人与保险公司理赔负责人积极沟通： 事态紧急，附近只有私立医院。最后得到通融赔付。

点评：大家都强调规则，但规则亦有人情。保险向善，做有温度的理赔！

案例三

事件综述：某学校为其职工老师购买团体意外险，保额50万。2017年，某职工驾驶摩托车过马路时，与对面三轮车相撞，抢救无效死亡。保险公司以无法提供有效行驶证为由拒绝赔付。

注：无有效驾驶证、行驶证驾驶机动车属于意外险中的通用免责范围。

经纪人至车管所调查，找到其有效驾驶证的档案。经法院诉讼，为客户赢得赔付。

点评：一波三折，寻找有利证据是关键。

分析：为什么保险公司会“拒赔”？

总结起来保险公司拒赔的原因主要有三个：

1、未达到理赔标准，这个在重疾险理赔案例中很常见，因为重疾险的疾病赔付标准比较复杂，有些确诊就能赔，例如恶性肿瘤；有些需要达到某种状态，例如脑中风后遗症；有些需要做了手术才能赔，例如冠状动脉搭桥术。

所以，如果未达到理赔标准，重疾险很难获得赔付。

2、隐瞒体况，投保要坚持诚信原则如实告知，这在《保险法》中是有明文规定的，如果隐瞒体况，带病投保，合同签订两年内保险公司有权解除合同，两年后也有权拒赔。

3、“是否达到理赔条件”不明确，保险公司的理赔条件很清晰，就是达到赔付标准。但是现实中有些情况造成理赔条件不充足，需要进一步求证。

由此可见，购买保险前一定要看清楚规则，不要盲目投保！