重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版全文(2020征求意见稿)

《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》共有五大版块，分别是：

1、适用范围；

2、使用原则；

3、重大疾病保险条款的相关规定；

4、重大疾病保险宣传材料的相关规定；

5、附则。

其中，第3点是重中之重。限于篇幅，其详细内容将链接至中国保险行业协会官网提供的PDF文件，详情见文章底部附件。其余内容直接摘录在文中。

为进一步保护消费者合法权益，提升重大疾病保险产品供给质量，更好地发挥对社会保障体系的重要补充作用，结合我国重大疾病保险发展及现代医学最新进展情况，并广泛研究参考国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同对2007年制定的重大疾病保险的疾病定义（以下简称“疾病定义”）进行了修订。

为更好地指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》（以下简称“规范”）。

本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。

1、适用范围

本规范中的疾病定义主要在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学最新进展情况的基础上制定，因此，本规范适用于保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险。

2、使用原则

2.1、保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成2年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的严重恶性肿瘤、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾脏病；如果该产品还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病，则还应当包括本规范内的轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。除前述疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病均应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。

2.2、保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的轻度疾病的保险金额应不高于所包含的本规范中的重度疾病保险金额的20%。

2.3、保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病，但在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病。如果新增疾病发病率极低，需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示。具体要求以保险行业疾病管理办公室另行规定为准。

2.4、重大疾病保险条款和配套宣传材料中，本规范规定的疾病应当按照本规范3.1所列顺序排列，并置于各保险公司自行增加的疾病之前；同时，应当对二者予以区别说明。

2.5、保险公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术，保险公司不承担保险责3任的情形不能超出本规范3.2规定的范围。

3、重大疾病保险条款的相关规定（见附件）

4、重大疾病保险宣传材料的相关规定

在重大疾病保险的宣传材料中，如果保障的疾病名称单独出现，应当采用以下主标题和副标题结合的形式。

4.1、严重恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

4.2、较重急性心肌梗死

4.3、严重脑中风后遗症——永久性的功能障碍

4.4、重大器官移植术或造血干细胞移植术——重大器官须异体移植手术

4.5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须切开心包手术

4.6、严重慢性肾脏病——须透析治疗

4.7、多个肢体缺失——完全性断离

4.8、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

4.9、严重良性颅内肿瘤——须开颅手术或放射治疗

4.10、慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致

4.11、严重脑炎或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

4.12、深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

4.13、双耳失聪——永久不可逆注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。

4.14、双目失明——永久不可逆注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。

4.15、瘫痪——永久完全

4.16、心脏瓣膜手术——须切开心脏手术

4.17、严重阿尔茨海默病——严重认知功能障碍或自主生活能力完全丧失注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。

4.18、严重脑损伤——永久性的功能障碍

4.19、严重帕金森病——自主生活能力完全丧失注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。

4.20、严重III度烧伤——至少达体表面积的20%

4.21、严重特发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

4.22、严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。

4.23、语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明

4.24、重型再生障碍性贫血

4.25、主动脉手术——须开胸或开腹（含胸腹腔镜下）手术

4.26、严重慢性呼吸功能衰竭——永久不可逆

4.27、严重克罗恩病——瘘管形成

4.28、严重溃疡性结肠炎——须结肠切除或回肠造瘘术

4.29、轻度恶性肿瘤4.30较轻急性心肌梗死

4.31、轻度脑中风后遗症——永久性的功能障碍

5、附则

5.1、中国保险行业协会设立保险行业疾病定义管理办公室，协助中国银保监会做好健康保险产品监管中有关疾病定义的管理工作，建立行业疾病定义长效管理机制管理，研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况，原则上至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估，视评估结果决定是否开展修订工作。

5.2、本规范自发布之日（2020年*月*日）起施行。本规范发布之日前已承保的重大疾病保险合同，保险公司应按原条款约定做好相关服务工作。

2020年*月*日后签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。

5.3、本规范由中国保险行业协会负责解释。

附件：

《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（跳转至中国保险行业协会官网）