关于城镇职工医疗保险全面解读

1.城镇职工医疗保险住院起付标准。城镇职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准为：一级医院200元,二级医院400元,三级医院600元。居民基本医疗保险基金的住院起付标准为：一级医院300元,二级医院500元,三级医院700元。恶性肿瘤患者,在一个医疗年度内多次因放、化疗住院的,只扣一次起付线。
2．城镇职工医疗保险最高支付限额。城镇职工在一个医疗年度内,统筹基金支付住院费用、统筹病种（大病、慢性病）门诊费用不能超过最高支付限额。统筹基金的最高支付限额为58.5万元。
3.2015年度居民基本医疗保险最高支付限额。2015年度参保居民一个医疗保险年度内统筹基金年最高支付限额：一档缴费的为14万元,二档缴费的为17万元。
4．城镇职工医疗保险住院报销比例。一级医院,起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付；二级医院,起付标准至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付；三级医院,起付标准至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。退休人员在上述比例的基础上再提高5%。
5．2015年度居民基本医疗保险一档缴费住院报销标准。按一档缴费的,一级医院实施基本药物制度的按80%支付（基本药物按90%支付）,未实施基本药物制度的按60%支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。
6．2015年度居民基本医疗保险二档缴费住院报销标准。按二档缴费的,一级医院按85%支付（基本药物按90%支付）,二级医院按70%支付,三级医院按60%支付。未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。
7.2015年度未成年居民基本医疗保险住院报销标准。未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。
8．2015年度儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病的报销政策。儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病,实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担,其中居民医疗保险承担80%（不设起付线）,医疗救助承担20%；超出限额部分由医疗机构承担。
9.女职工享受生育保险待遇的条件是什么？（1）符合国家人口和计划生育政策生育或者实施计划生育手术的；（2）所在用人单位按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴纳生育保险费一年以上的。
10．生育保险待遇包括哪些？（1）生育津贴；（2）生育医疗费；（3）计划生育手术医疗费；（4）国家和本省规定与生育保险有关的其他费用。
11．生育津贴是怎样计算的？生育津贴是以女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天乘以产假天数计算的。
12.产假天数是如何规定的？女职工正常生育的产假为98天,其中产前休假15天；难产的增加15天；多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天；晚育的增加60天。
13.女职工流产产假天数？女职工妊娠不满2个月流产的,产假为15天；妊娠2个月以上不满3个月流产的,产假为20天；妊娠3个月以上不满4个月流产的,产假为30天；妊娠4个月以上流产、引产的,产假为42天。
14.生育医疗费包括什么？生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和治疗费。
15.参保职工由烟台跨省市将社保转移到外地的办理办法？职工与工作单位解除劳动合同后,需携带身份证或身份证复印件到参保地社保部门办理转出手续。
16．个人账户金计算公式。35周岁及以下的在职职工=月缴费基数×2.3％；35至45周岁的在职职工=月缴费基数×2.7％；45周岁及以上在职职工=月缴费基数×3.4％；退休人员=年龄×1.5。
17．未成年居民意外伤害门诊待遇。符合规定的门诊医疗费用,超过60元以上的部分,由统筹基金支付90%,一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。
18．慢性病管理标准。采用起付线和限额管理,一个医疗年度内不能超过支付限额。医疗年度是指自然年度（1-12月）,门诊慢性病患者第一个医疗年度,是从批复的执行时间到当年底。
19.城镇职工住院床位费报销标准。根据《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施目录（2010版）》规定,普通病房床位费,按一级医院10元、二级医院20元、三级医院35元纳入统筹,超出部分自付。监护病房床位费首先自付20%,余下部分纳入统筹。
20．2015年度居民基本医疗保险门诊慢性病起付标准和报销比例。一个医疗年度门诊慢性病起付标准为300元。起付标准以上部分,一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付,乙类门诊慢性病按35%比例支付：二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付,乙类门诊慢性病按50%比例支付。
21．2015年度居民基本医疗保险普通门诊待遇。居民在实行国家基本药品制度的基层医疗机构发生的普通门诊待遇。其待遇支付不设起付线,其他基层医疗机构起付标准为每次40元。一档缴费的年支付限额为60元；二档缴费的为200元。
22．城镇职工慢性病门诊管理。实行起付线和限额管理。慢性病起付标准：每个医疗年度300元。慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用,在起付标准以上统筹范围内部分按80%支付,一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。
23.城镇职工大病及慢性病种类及报销标准。目前,我市门诊统筹大病有16类；门诊慢性病有22类。如果大病认定通过,自大病执行日期起,患者的门诊医疗费用,符合规定的由统筹基金按85%支付。
24．产前检查费和引流产等计划生育手术的医疗费用如何支付？产前检查费和引流产等计划生育手术的医疗费用仍按定额标准支付。产前检查费,定额标准为800元；妊娠不满4个月以下流产的,定额标准为400元；妊娠4个月以上流产、引产的,定额为900元；放置（取出）宫内节育器的,定额为180元；皮下埋植术、取出皮埋术,定额为120元；绝育手术的,定额为1200元；复通手术的,定额为1500元。
25.城镇职工大病门诊报销标准。城镇职工大病患者的门诊医疗费用,符合规定的统筹范围内费用,由统筹基金按85%支付。慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%。
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