专题三

自2015年深圳打响“城市定制保险”第一枪以来，越来越多的城市对城市定制保险表现出了一定的兴趣，并开展了前期研究，但2015-2017年间，各地仍以预研、观望为主。2018年南京“惠民保”的推出标志着价格惠民、简单易懂、能衔接社保和商保的“城市定制保险”开始了新的尝试；2019年，广州、珠海、佛山等地陆续开展定制险业务，而且在合作模式和产品上呈现出多样化的趋势。 2020年，惠州、芜湖、苏州、成都、杭州、连云港、长沙、贵阳、宁波、福州等城市纷纷开展城市定制保险，甚至出现四市同日上线的火热场面，城市定制保险作为多层次医疗保障体系的重要层次之一获得了各方认可，全面推广成为大势所趋。在某种程度上，2020年可称为城市定制保险元年。

中共中央在2003年发布的《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》中首次提出建立多层次医疗保障体系的任务，其后国务院与各部委相继出台多项指导和鼓励政策。2020年3月国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。” 与此同时，各地也相继出台了“个人账户历史结余资金购买商业医疗保险”等相关政策，允许个人账户结余资金购买商业健康险，但绝大多数已进入个人账户支付范围的保险产品并非城市定制保险，其产品责任、费率水平等与普通商业保险产品相比并无突出优势，且保司无特别推广计划，因此保单销量都不是很高。但此类政策的出台，为后来城市定制保险的发展提供了良好的政策基础。 从中央的顶层设计到各地的具体办法，都将发展补充医疗保险、商业健康保险作为建立多层次的社会保障体系的主要抓手。城市定制保险的出现正顺应了这一趋势，与之相关的保险公司、经纪公司、药品流通企业、信息技术供应商等各参与方也逐渐认识到了城市定制保险中蕴藏的巨大商机。

多层次保障体系示意图

一方面，对于地方医保管理部门来说，开展城市定制保险的重要意义在于无需财政额外支出的前提下提升了社会治理水平和提高了市民医保待遇水平，因此医保管理部门在条件允许的情况下会选择为城市定制保险站台背书，或是在医保数据资源方面给予支持。 但另一方面，城市定制保险本质上仍属于商业健康保险，已经超出医保管理部门本职工作范围，因此也有为数不少的地方医保管理部门采取不支持、不反对的观望态度。 2020年初爆发的新冠疫情，进一步激发了普通民众对于健康风险的关注，一些城市的医保管理部门也认识到了群众的需求，积极参与主导开发城市定制保险。 城市定制保险的出现可以说是在社会基本医保和传统商业健康保险之间构建了一层新的保障层，属于一种新兴的保险产品形态，极具市场潜力，但也可以看到当前市场处于自发状态，尚缺乏统一的市场规范。作为保险行业的主管单位，各地银保监局对此普遍持鼓励支持的开放态度。但同时一些市场乱象也开始引起监管层面的重视，正逐步开展调查研究，下一步有望出现全国性的指导政策。

与基本医保、大病医保不同，城市定制保险本质上仍是商业保险。商业保险公司的参保积极性更高，主要体现在以下方面：

品牌宣传：参与城市定制保险的公司在当地往往有一定的影响力，部分为当地政府参股的保险公司，参与城市定制保险能够进一步提高企业的影响力。此类产品的集中投保期为1至2个月，当地媒体于线下或互联网上高频次地宣传保险公司，提升了品牌宣传力度。

获客：通过城市定制保险，保险公司能够达成客户二次开发。对获客、保费达成、新业务线开拓具有重要价值。

其一，政府业务参与不多的新兴保险公司，此类公司在传统大病经办业务中并未占据优势，在出现新型业务类型时，加大投入锐意创新，以抢先占据市场为当前目标，在产品设计等方面做出较大突破，以实现在团体健康险市场上的弯道超车。

其二，在政府业务上领先的头部保险公司，多为地方大病医保的承办公司，此类公司在大病医保的经办工程中，积累了一定的经验，并与当地政府建立了良好的合作关系。此类公司更倾向于充分发挥现有合作基础优势，充分获取政府支持，稳扎稳打，以稳健可持续的合作模式，确保长期占有市场。

相比于传统个险产品，城市定制保险对于参保率以及参保人群年龄结构都有着更高的要求，更加注重产品的运营推广。对于传统保险产品的市场销售，保险公司已有丰富经验及完善体系，可自行良好运营。城市定制保险作为全新的保险形态，更加注重互联网运营，多数保险公司尚缺乏实施经验及相应的专业团队。由此市场需要专业的第三方提供相应服务。 目前的城市定制保险普遍含有癌症特定药品责任，参与此类业务的第三方服务公司往往有医疗服务经验，他们为此类产品提供营销策划，以及后端特药等相关增值服务。 第三方的广泛参与，推动了产品的发展，但市场上也出现了一些问题：

1.城市定制保险的医疗需求多集中于当地，而一些第三方服务公司的资源却集中于某些大中城市，且在共保体模式下涉及保险公司常常十余家，由第三方代替保险公司分支机构提供服务，造成理赔及医疗服务端客户体验差；

2.一些第三方服务商的业务模式不清晰，以“蹭热点”为目的，不管该城市是否已经上线相关产品，盲目介入此类产品的运营及服务，导致产品雷同，项目进展缓慢，产品上线后参保率低，削弱了老百姓对城市惠民保的正面认知，增大了产品风险；

3.在某些共保体模式的城市定制保险项目中，一些第三方服务商利用当地的政府资源，过度干涉保险公司参与份额的分配，扰乱了市场秩序。

目前，我国基本医保已覆盖全民，基本医保制度已全面建立，正朝着精细化管理的方向发展。根据卫生健康事业发展统计公报，2019年我国的个人卫生现金支出约1.9万亿，占卫生总费用 的28%左右。据统计，在这部分个人现金支出中，我国商业健康险当前每年的支付金额占比不到10%，作为基本医保之外的重要补充支付方之一，商业健康险尚有较大发挥的空间。城市定制化保险保障责任的厘定综合考虑了当地医保政策及经济发展状况，是保险产品精细化定价及管理的进一步尝试，也是构建多层次医疗保障体系的重要实践之一。

来源：《2019年卫生健康事业发展统计公报》

城市定制保险解决了传统商业保险与社会基本医保之间在覆盖人群和产品责任上存在的断层问题。相比传统商业医疗保险，尽管保障内容有所减少，但城市定制保险往往不限参保年龄、包含一定的次标准体，且费用率更低，更具公益性。同时，此类保险产品为老百姓提供了了解保险产品和保险需求的机会，有助于普及保险知识、拓宽保险市场，同时进一步挖掘老百姓对更高层级商业保险的需求。因此，城市定制保险对传统百万医疗的替代作用有限，两者面向的客群（高龄段人群、既往症及保险认知程度）存在差异，城市定制保险并不会直接对传统百万医疗造成大的冲击。从长期看，有利于商业医疗险的发展。 相比基本医保，城市定制保险的责任范围往往包含目录外的特定药品，各地正在逐步探索保障范围向自费药品延伸的模式，因此城市定制保险比社会基本医保更具商业性。在保障方面，城市定制保险更关注高额理赔。相关数据显示，在住院自付金额较高（触发当地居民大病）的人群中，约20%-50%的患者的理赔金额可触发城市定制保险，城市定制保险的平均理赔金额占到医保支出的2-3%。城市定制保险为此类人群提供了额外保障。 总体而言，城市定制保险是一类衔接基本医保、覆盖人群广泛、保障待遇适度的商业保险产品，该产品兼具公益性和商业性，覆盖人群方面向政策性保险看齐，保障待遇方面突破社保目录向商业保险延伸，可称之为“政策补充性保险”，是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。

截至2020年9月，我国已经有深圳、佛山、苏州、杭州、东莞等40多个城市相继落地城市定制保险，合计已经惠及超过1600万人，其中已开始赔付的珠海、佛山、南京、苏州等城市赔付金额合计已超过2亿元。在基本的社会医保之外，城市定制保险切实为广大市民提供了有力的医疗保障补充。其中，不限既往症、保险责任中含有医保目录外特定自费药品报销待遇逐渐成为主流。 尽管城市定制保险发展迅速，但也存在以下现象，值得关注：

（1）同一城市同时存在多款城市定制保险

目前有的城市同时上线了多款形态相近的保险产品，且有不同政府部门的参与，给消费者造成了一定困惑，同时也增大了各产品的风险。 尽管城市定制保险属于商业保险，多个保险产品的存在有利于市场竞争。但作为有着“惠民”属性的新型保险产品，政府相关部门作为参与方，应该协调各方资源，权衡各方利益，共同将城市定制保险打造成当地民生工程的一张名片。例如，上线一款产品，但由不同保司共同承保。

（2）参保率良莠不齐

以目前较为常见的形态（医保范围内住院+特种药品+带病体人群可投保，但不可赔付）为例，以常驻人口为基数，各地的参保率差异较大，在1%-15%之间浮动，并没有达到理想的水平。究其原因，有以下几方面：

民众对保险的接受程度。城市定制保险的产品责任及价格定位，面向的是“非商业医疗险被保险人”且“对保险有一定需求”的群体。经济发达地区的民众对保险的接受度更高。因此，从现有经验看，同样的宣传力度下，经济发达地区的参保率往往会高一些；

推广经验及推广时间。较好的推广方式，能够帮助产品触达更多人群，也能够激发更多人的需求，一些保险公司的推广经验不足，造成了参保率不足；目前产品的投保期多为1-2个月，一定程度降低了参保率；

产品责任单一。相比起普通商业医疗险，城市定制保险的保障范围较小，且较为单一，也会影响保险需求。

各个城市的医保政策差异大，即使同一个省，不同地市之间的政策差异也较显著，如湖南省，各地市的城乡居民大病保险，起付线从8000到22500元不等，因此各地市的城市定制险成本也有明显差异。 目前城市定制保险的数据开放程度较为有限，一方面，限制了产品形态的设计，导致了各个地方形态接近。另一方面，也限制了精准定价，不利于产品的持续经营。中发5号文提出加强数据有序共享，然而目前各地医疗数据与保险公司的开放共享十分有限，即使是脱敏汇总数据也比较有限，对于丰富产品保障、产品差异化设计、提升定价准确性都有较大的限制。也出现了保险公司不顾定价基础盲目设计相关产品的情况。

（4）既往症人群保障受限，未关注续保风险

目前大多数城市定制保险，对既往症人群有一定限制，可投保，但不可赔付。而各参与方，只考虑当前产品，未考虑首年出险人群的续保问题。同时，某些城市定制保险附加费用率明显偏高，偏离普惠的初衷。
2015年，深圳市人社局为贯彻国务院大病医保的文件精神，结合深圳基本医疗保险的实际情况，研究出台了一项补充医疗保险项目——深圳重特大疾病补充医疗保险。经过近5年的运行，2019年深圳重特大疾病补充医疗保险实现投保总人数752万，较2015年增长265万人，总增长率为54.6% ，参保率从37%提升到52%。在提高深圳参保人的医疗保障水平和市民多层级的保障意识、加大目录外药品的保障、精准扶贫、社商合作等多方面取得一定的成绩，是一项民生实事的实施，高度契合民情、民意，在短时间内赢得了各方的广泛好评并屡获表彰荣誉。

解决因病致贫：深圳作为一个经济发达的城市，虽然基本医疗保障水平比较高，已经达到了其他地区大病医保的保障水平，但同时也存在因病致贫的情况，一方面重大疾病给家庭带来的灾难性支出，另外一方面，参保年限短的，基本保障水平有限，也会存在个人支付负担大的问题。

建立多层级保障战略规划：深圳目前的人口结构相对年轻，基金结余较多，但是未来人口会集中变老，未来给深圳的基金压力是巨大的；深圳市也是国内经济最发达的城市之一，居民收入较高，对于医疗保障有更多的需求，虽然深圳市建立了地方补充医疗保险，但是保障的缺口存在需求。综合上述两方面，深圳市人社局希望在深圳建立一个商业补充医疗保险制度，对全市的参保人建立一个基本医保靠政府、补充医疗保险要自己买商保的意识和概念。

目录外的保障需求：深圳每年都因为有患者因目录外的保障需求，有人大代表、媒体呼吁，但和现有制度下难以解决这些保障问题。

个人账户集体划扣，个人账户超过上年度社平工资5%的，由人社局统一划扣进行集体投保，人社局向每个参保人发送投保短信提醒，如果参保人不同意，回复短信N，则不投保。这样的优点在于保障了高投保率，又尊重了个人选择，社会成本最优。

企业职工集体参保，企业根据自己的需求，可以在网上缴费参保，保费由企业统一支付。

2019年12月23日，由佛山市人民政府指导、市医保局、社保局主导的平安佛医保正式上线，仅用3天时间就获得了20万人投保，最终超过100万人投保，因受疫情影响，投保持续到3月31日。

佛山市基本医保职工身份参保人可以使用本人医保个人账户余额，为本人及同为佛山基本医保参保人的直系亲属办理参保。

短信确认，佛山市基本医疗保险职工身份参保人可在收到市医保局、市社保局发送的参保邀请短信后，按短信指引回复确认本人参保意向后，由平安养老保险佛山中心支公司协助统一办理个人账户划扣及参保手续。

线上确认，佛山市基本医疗保险职工身份参保人可通过关注“佛医保” 微信公众号办理在线确认个人账户划扣及参保手续。

凡是使用以上两种方式确认，并通过医保个人账户余额参保的，将在2020年2月统一从个人账户中划扣保费，参保人需要提前确认余额是否充足。

城市定制保险在产品形态和运营模式上，与传统商业保险、大病保险的对比分析如下表：

核保条件较百万医疗宽松，但强制程度又不如大病保险，这使得参保率成为城市定制保险的关键风控点，也是其区别于传统百万医疗与大病保险的关键点之一。城市定制保险有如下几大特点：

随着越来越多的城市开始发展定制保险，定制保险本身也在不断演化。保障有限、服务不足的非带病体模式即将淘汰，保障自费、个账支付、不限既往症的城市定制保险将成为主流。 目前的城市定制保险，多以某个城市为单位制定统一方案，湖南省已于9月23日由财险及人寿率先上线全省的全民保。随着政策的逐步完善，未来会出现更多以省为单位的定制保险。另外，随着经验的积累，城市定制保险也将出现更多定制化责任。如对当地高发疾病的额外保障等。 随着互联网医疗的兴起，借助商业化运营，未来的城市定制保险将会提供更多依托于互联网的服务，如多学科会诊，让当地的普通老百姓享受到全国的优质服务，解决异地就医的痛点。

目前已经推行城市定制保险的实践证明，通过政策开放医保个账划拨是扩大参保率的关键推动因素。2019年全国个人账户累计结存8276.5 亿元，占城镇职工基本医疗保险累计结存的约38%。各个城市可以根据个人账户结余情况，人民收入水平定制适合的城市定制保险，并开放个账划拨政策并鼓励企事业单位为员工购买。

目前，有的城市同时上线了多款不同的城市定制保险，名称均为“X惠保”，形态较为类似，背后由不同政府部门指导，不同的保险公司承保，每个产品的参保率都不是很高，也增大了单个产品的风险。建议各个政府部门及时沟通，尽量同一时期只上线一个产品，可由多家保司共同承保，集中推广，集中资源，降低整体风险。

同时，也应加强对保险公司及第三方服务商的监管，促进城市政策险业务的良性发展。

由于国家特药谈判的持续推进，现有药品会逐步进入国家医保药品目录，城市定制保险已落地城市的药品的保障力度逐步减弱。与此同时，随着医药技术的进步，新疗法、新药品也会不断面世，因此城市定制保险的特药目录也需要设置完整有效的增补遴选机制，坚持需求导向，因地制宜，通过与制药企业建立稳固深入的战略合作机制，确保特药目录能够及时更新，保持其有效性和及时性。

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