雇主责任险理赔案例：保单特约员工猝死不赔有效吗？

2020年12月18日 am11:54 企业保险

导读：用人单位向保险公司投保雇主责任险，保单特别约定，保险期间内，员工猝死保险不赔。该约定有效吗？请看以下案例！

一、案情回顾：某科技公司向保险公司投保雇主责任险，特约员工猝死不赔，被法院认定特约无效需要赔偿

(一）某科技公司向保险公司投保雇主责任险

2018年12月13日，某科技公司向某保险公司投保一份《雇主责任保险》，约定科技公司作为被保险人，为其员工投保雇主责任险，每人死亡限额为30万元，保险期限1年。保单后附了雇员名单。

（二）保险期间内员工潘某在科技公司猝死被认定为视同工伤

2019年11月某日7时40分，科技公司雇员潘某被人发现晕倒在公司二楼卫生间便池旁边，后送医抢救无效死亡。医院诊断为，潘某因心跳呼吸骤停死亡。

后科技公司向人力社会保障局申请工伤认定，认定结论为，潘某在工作岗位上突发疾病死亡，认定为视同工伤。

（三）科技公司赔偿家属损失后向保险公司索赔被拒成讼，法院判决特约无效保险公司赔偿保险金30万元

后科技公司与潘某家属达成《赔偿协议》，科技公司赔偿潘某家属65万元。

科技公司要求保险公司承担保险责任，赔偿因潘某死亡造成的损失30万元。

保险公司以保单中特别约定“猝死保险公司不承担赔偿责任”为由拒赔。

科技公司无奈将保险公司诉至法院。法院经审理后，以特约无效为由，判决保险公司赔偿科技公司30万元保险赔偿金。

二、法院判决的主要观点：猝死不赔的特约无效

（一）科技公司与保险公司签订的雇主责任险保单有效

科技公司向保险公司投保雇主责任保险，保险公司向科技公司出具《雇主责任保险保险单》，双方的保险合同成立，科技公司投保具有保险利益，保险合同合法有效。

保险条款约定的保险公司的保险责任之一为法律、行政法规规定应当认定工伤的情形，保险公司应当承担赔偿责任。

（二）潘某在单位猝死被认定为工伤发生了保险合同约定的保险事故

在保险期限内，被保险人即科技公司的员工潘某在工作中死亡，被认定为工伤，法院认定发生了保险合同约定的保险事故；

科技公司已向潘某家属支付其应承担的赔偿款，保险公司应当按保险合同的约定向科技公司赔付30万元的死亡保险金。

（三）猝死不赔的特别约定无效

雇主责任险的保险条款中没有猝死免责的免责条款，不应当认定为保险法第十七条第二款关于免除保险人责任的条款。

保险条款约定工伤作为保险责任保险事故，又约定猝死免责的特别约定，该约定是在责任范围内免除法定义务，属于保险法第十九条的规定免除保险人依法应承担的义务，约定无效，法院认定《雇主责任保险特别约定清单》中猝死的免责条款无效，对保险公司认为不应当承担赔偿责任的抗辩不予以支持。

三、案件的分析点评：通过特别约定改变备案的条款内容涉嫌违法违规，侵害了保险消费者的合法权益

在保险监督管理机构的多份监管文件中，均指出，在保单中，通过特别约定的方式，改变备案的产品内容，限缩保险责任范围，属于侵害保险消费者的合法权益的行为，涉嫌违法违规，为监管机构所禁止。

（一）首先，上述行为违反了《保险法》的规定

我国现行有效的《保险法》第19条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

《保险法》第135条规定,关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管 理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。

其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。

案涉的雇主责任险的保险责任，承保的是雇主对雇员的赔偿责任。

那么，雇主是否应对雇员承担赔偿责任，依据的是《侵权责任法》、《劳动合同法》《工伤保险条例》以及《工伤保险条例实施细则》等的规定。

而在工作岗位猝死是《工伤保险条例实施细则》第15条第一款规定的视同工伤情形，属于雇主对雇员承担赔偿责任的范围。

如果在备案的条款中，并无“猝死不赔的约定”，那么在保单中增加特别约定“猝死不赔”，就限缩了保险人的保险责任，故法院判决认定猝死不赔的特约无效，保险公司需要承担赔偿责任。

（二）其次，上述行为违反了保险业监管规定

在原保监会的制定的《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》第二十七条规定，各保险机构应当严格执行经中国保监会批准或者备案的保险条款和保险费率，不得违反本办法规定改变保险条款或者保险费率。

实践中，通过特别约定改变备案条款内容的行为比较常见。

在银保监官网，通过“特别约定”的关键词条检索，会检索出多份各地保险监管机构针对此类违规行为出具的行政处罚决定书。

处罚的内容，均为保险公司在保单中特别约定了不赔内容：

比如某保险公司承保的森林综合保险业务，就在保单中特别约定：“松材线虫病灾害，保险公司不承担赔偿责任”，被监管机构给与了罚款处罚等等。

综上所述，保险合同属于一种特殊的合同，不允许通过特别约定的方式，改变备案的条款内容，限缩保险责任，损害保险消费者的合法权益。

四、本案例素材来源于裁判文书网，判决书编号：

江苏省常州市新北区人民法院（2020）苏0411民初5648号民事判决书

五、附《工伤保险条例》 

第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤： (一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;


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