一起合作医疗保险骗赔案被成功识破

4月19日,海宁市合管办会同寿险嘉兴中心支公司通过对可疑案件的调查核实,成功识破了一起参保人员的监护人沈某私自篡改法院民事调解书、妄图骗取合作医疗保险金的案件,确保了合作医疗保险基金的安全运行。 2012年12月29日,海宁市合管办与寿险嘉兴中心支公司签订了,协议约定寿险嘉兴中心支公司从2013年1月1日起为海宁市城乡居民合作医疗大病保险提供经办服务,同时为海宁市城乡居民合作医疗保险意外伤害事故提供理赔调查服务。
4月18日,海宁市长安镇合管办工作人员在审核一起因交通事故导致参保人员意外伤害的补偿申报案件时发现情况可疑,该起事故由海宁市人民法院进行民事调解,调解书显示该参保人员已获肇事方补偿款31万余元,其中医疗费用2万元。该参保人员实际医疗费用支出151867.33元,除肇事方已补偿的2万元外,剩余131867.33元向合作医疗保险申请补偿。因申请补偿金额巨大,长安镇合管办及时将该起申报补偿案件向海宁市合管办和寿险嘉兴中心支公司申请协助调查。
海宁市合管办和寿险嘉兴中心支公司接到长安镇合管办协查报告后高度重视,立即安排调查人员对该起申报补偿案件进行调查核实。调查人员经过多方走访,并去法院调阅民事调解书原件进行比对,终于发现其中的破绽。民事调解书原件显示肇事方已补偿参保人员医疗费、护理费、续医费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金合计31万元, 医疗费2万元 是参保人员的监护人沈某私自篡改上去的。由此可以确认,该参保人员在交通事故中属无责方,且医疗费用等已由肇事方全额补偿,监护人沈某存在私自篡改民事调解书、妄图骗取合作医疗保险金的行为。
根据海宁市合作医疗保险政策的相关规定,海宁市合管办作出了本次意外伤害医疗费用及后续治疗医疗费用均不予补偿的决定。
在海宁市合管办和寿险嘉兴中心支公司的共同努力下,截至4月22日,共有371人次享受城乡居民合作医疗大病保险补偿,合计补偿金额109.52万元,实际补偿率提高了9个百分点,其中政策范围内补偿率提高了11个百分点。已累计调查意外伤害案件43起,申请补偿金额111.11万元,不予补偿的意外伤害案件4起,分别为驾驶无有效行驶证的机动车1起,工伤事故已由企业主补偿的2起,交通事故已由第三方补偿的1起,另有1起因家庭作坊无营业执照发生的意外伤害予以按比例赔付,共计为海宁市城乡居民合作医疗保险基金挽回损失25.27万元。