江苏太仓推大病医疗再保险机制

政府采购“再保险”，对大病住院的大额自负医疗费用进行二次补偿。江苏省太仓市推出大病医疗再保险机制，有效破解群众“因病致贫”难题。

在太仓市第三人民医院的病房里，市民王建精心照料着病床上的妻子顾莉芬。去年春节，夫妻两人骑摩托车回家时突发意外，顾莉芬脑部受到撞击。虽然已实施了三次脑部手术，却依然半身瘫痪、神志不清。这场车祸让原本就有病儿的王家雪上加霜，30多万元的医疗费虽然报销了63%，但10多万元的自负部分仍让这个家庭不堪重负。

但是，他们从太仓社保中心拿到了一笔近8万元的补偿金，这笔“救急救贫款”来自太仓市推出的医保新政策大病医疗再保险。

据了解，太仓市出台“大病住院医疗再保险”方案，利用社会医疗保险结余的统筹基金，以参加基本医疗保险每人每年50元，参加居民医疗保险每人每年20元的标准，通过公开招标向商业保险公司购买大病补充医疗保险，对大病住院的大额自负医疗费用进行再次补偿。这项保险实施范围覆盖所有参保人员，目前该市47万本地人和40多万外来人员分成15类参保人群，参保率达99%。

来自太仓市人社局的统计显示，全市像顾莉芬一样享受“保中有保”的大病患者超过1100人，仅“商业保险补充”一项，保障金额就超过2000万元。“在确保基金安全运行前提下，用2000多万元统筹基金向商业保险公司购买大病医疗补充保险，也就是老百姓不需要花一分钱，在患大病的时候产生大额的自负医疗费用，可以得到商业保险公司一份比较优厚的补偿。”太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊认为，“保中有保”在当前医疗保障改革层面上，有效解决了基本医疗保险保障力度不足的难题，下一步他们将把相关细节处理得更富弹性和人性化。

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“太仓经验”推广全国——大病住院医疗再保险项目受国务院深化医药卫生体制改革领导小组关注

国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布简报《引入市场竞争开展大病保险江苏省太仓市利用商业保险放大基本医疗保障效用》，对太仓市自去年实施的大病住院医疗再保险项目进行了详细介绍，并向有关部门、地区推荐经验。截止今年7月，太仓市“再保险”政策实施一年，共计2600余人受益，享受“再保险”补偿1700万元。

“主动补偿”式的服务　保障重病患者待遇

“再保险”项目以提高全民大病医保水平为目标，首创式地通过使用良性结余的统筹基金，为所有参保人员购买大病补充保险，由商业保险对因住院而发生的大额自负医疗费用进行再次补偿，减轻病人的经济压力。实际参保人员无需办理任何参保手续，也不用自己再花一分钱，从参保到支付都体现了“再保险”主动式的保障理念。同时，项目通过公开招标确定了“阶梯式”的报销比例，自负费用超过1万至50万的区间内，补助标准相应从53%提高82%，病人自负医疗费用越多，补偿力度越大，最大化、科学化地保障了患重大疾病人员的医疗待遇，大大提高基金的使用效率。“再保险”用小部分的基金保障了全市100%的重大疾病参保人员的医疗待遇，“四两拨千斤”的效果得到了充分体现。

“加强监管”式的服务　放大基金使用效能

引入商业保险的管理机制，弥补医保经办的力量不足是“再保险”项目除了医疗费用补偿外的另一个精神主旨所在。医与保之间业务信息不对称，造成管理部门缺乏有效的监管手段，通过商业管理参与管理，引入高级医疗专家，建立由医疗专家为主体的医疗保险服务评审机制，提高了保方对医方监管的权威性、正确性、合理性。此外，配合住院医疗费用的审核，对定点单位医疗行为进行监管，为参保人员提供疾病预防与保健方面的咨询与服务，这些做法都有效提升了医保经办管理服务能力，使医保基金的使用效能向全方位辐射。

“风险共担”式合作　淡化逐利行为

调研本地情况，设定筹资标准、保障范围和待遇参数，进行公开招标，遴选商业保险机构。通过综合比较机构资质、业务优势及考量实际报销比、盈亏率、以及各费用段报销比例等三个维度共14项指标，最终确定合作对象。经过反复协商，双方坚持“风险共担”的原则，一方面承保机构将最终获利水平控制在约定数额以内，多余部分结余返补医保基金，另一方面医保基金也将为其承担约定比例的亏损额，淡化商业保险公司的逐利行为，降低基金的使用风险，使得“获利对象”始终指向参保人员。