大病保险制度建设启动 广西版试点已经开始

自8月30日国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式对外公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，大病医保的问题成为人们关注的重点。此前已经在部分地区试点的“利用基本医保基金购买商业保险，作为大病补充保险”的模式有可能在全国范围内推开。

《意见》的出台意味着，我国医保体系覆盖13亿人之后，要从“普惠”迈向“普惠+特惠”。

此次大病保险的主要对象为城镇居民医保、新农合的参保人，保障范围上将与城镇居民医保和新农合相衔接，即大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用情况下，对城镇居民医保和新农合补偿后需要个人负担的合规医疗费用给予保障。大病保险补偿实际支付比例将不低于50%，并将按照医疗费用高低分段制定支付比例。

保监会寿险部相关人士表示，“具体的划分方法和支付比例，则视各地的财政、人均可支配收入水平等情况而定。”

对于大病保险的资金来源，《意见》中首次明确规定可从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，作为大病保险资金。

与新农合的代办模式相似，大病保险同样遵循“政府主导、专业运作”的原则。即由政府负责基本政策的制定、组织协调、筹资管理并监管指导，同时，支持商业保险机构承办大病保险，利用其专业优势，提高大病保险的运行效率，服务水平和质量。

据了解，江苏省太仓市人力资源和社会保障局与人保集团旗下的人保健康在太仓合作运行了一年多的大病保险模式——太仓模式——与官方认可的方案最为接近。

2011年7月，人保健康通过公开投标获得太仓大病保险项目。太仓市医保中心按职工每人每年50元、居民每人每年20元的保费标准，向人保健康一次性缴纳购买大病保险。大病保险项目的资金来源则为社会医疗保险基金的结余，基金不足时由财政承担。

据太仓人社局统计，2011年太仓市参保人员超过53万人，职工与城乡居民大病患者实际报销比例分别达到81%和70.1%，在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。

太仓市人社局局长陆俊说，2011年全年用于支付保费的资金约为上年医保基金结余的3%左右，“仅用基金的利息收入即可实现支付。”

太仓模式下，商业保险机构承办大病保险秉持“保本微利”的原则。按人保健康与太仓医保中心的项目合同约定，人保健康承办大病保险项目盈亏比例在4.5%以内为保险公司自行承担，超过4.5%以外的亏损或盈利则由双方共同承担或分享。

2011年，人保健康太仓大病保险项目录得保费收入2037.2万元，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约5%。

在一些学者看来，太仓模式使得政府、老百姓以及商业机构都没有增加投入，却通过商业模式的运作使老百姓得到了实惠。

在大病保险方面，险企有多大的运筹空间？有关业界人士表示，大病保险市场化运作，长期利好保险行业。但大病保险涉及各地政府根据地方经济发展情况，愿意拿出多大的比例购买保险公司的服务，因此市场潜力难以量化。

中国人民健康保险公司总裁李玉泉认为，大病医保不同于其他的商业健康保险，具有准公共服务产品的属性，因为不允许进行风险筛选，实际上风险管控的难度更大。但对险企来说可以发挥自身在精算、理赔和健康管理等方面的优势，一方面实现保本微利，另一方面可以有针对性地研发与大病保险制度相配套的保险产品，为参保群众提供健康保险和健康管理服务。

对于大病保险可能引发险企非理性争夺问题，保监会人士透露，险企准入条件需满足符合保监会规定的健康保险经营资格，并在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，能实现大病保险业务单独核算等条件。

从发展趋势上看，参与大病保险将长期利好保险股。除了经办大病保险本身，险企更多看重是此项业务为公司带来的保费、信誉、客户资源等综合效应。

保监会副主席陈文辉预计，大病保险全面开展后，参保人数将达到10.5亿人，其中，城镇居民2.2亿人，新农合8.3亿人。

　　额外补偿比例不低于50%

“一个城市中等收入的家庭有人因大病住院，医疗费40万元，医保只能报销20万元，剩下的20万元怎么办？”在昨天的会议上，自治区医改办一负责人讲起身边一个真实的例子，提到在我国目前实行的医疗保障制度下，即使是中等收入的家庭，一旦遭遇大病，仍然有可能面临因病致贫、因病返贫的现状。

8月24日，经国务院同意，国家发展改革委、卫生部、保监会等6部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，《意见》规定，城镇居民医保、新农合的参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用，进而进行大病保险补偿，补偿实际支付比例不低于个人负担的合规医疗费用50%。

　　测出广西大病保险起付线

记者从当天的会议上还了解到，针对以上两种参保人，政府会从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险基金，用政府购买服务的方式向保险公司招标，进行专业运作。此举意味着，在基本医疗保障的基础上，我国开始建立多层次的医疗保障体系。

记者了解到，《意见》提到的“大病”，并不以病种来分，而是以医疗费用来划分，以参保(合)人患病治疗发生高额的医疗费用与城乡居民经济负担能力的对比进行判定。按照2011年的数据计算，参保(合)人个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入，即为大病。按照广西统计部门发布的数据，2011年，广西城镇居民人均可支配收入为18854元，农民居民人均纯收入为5231元。广西保监局会在此基础上，测算出科学的大病保险的起付线。

　　八成以上广西居民受惠

广西保监局朱局长在会上介绍，2011年，我区新农合参保人数为3953万人，城镇居民基本医疗保险的参保人数为544万人，将来实施大病保险之后，广西将有超过86%的城乡居民可以享受大病保险的医疗保障。

记者了解到，在“国家版”大病保险出台之前，从2004年前后，区外的江阴、洛阳、湛江等地已经开始了政府向保险机构购买服务的大病保险机制的探索，在广西区内，柳州、钦州等地也开始“试水”在医保、新农合补偿的基础上针对大病的额外补充方式。

另一方面，广西保监局已经完成了各地初步的调研工作，正在起草广西大病保险的实施方案，制定保险公司的准入条件和遴选办法，制定招标投标办法，制定商业保险公司的监管办法，开展大病保险信息系统设计测算、保障方案等工作。目前，广西保险业正在进行居民健康险的信息平台建设，这将成为本土推开大病保险的技术基础。广西保监局要求相关保险公司，要杜绝不合规范的低价竞标，为城乡居民提供政府、百姓满意的“一站式”即时结算服务。

记者了解到，目前，广西已确定柳州、钦州两市为大病保险试点城市，今年大病保险工作将在这两个城市率先铺开。