我国大病保险新政出台 看病难问题一网打尽

核心提示：大病保险新政的出台，反应了国家坚持城乡居民大病保险工作，坚持以人为本，政府主导，责任共担，持续发展力争在我国建立完善的大病医疗保险机制，切实解决了群众看病难问题。

记者从国务院医改办获悉，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会30日正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》指出，近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

《意见》指出，开展城乡居民大病保险工作要坚持以人为本，统筹安排；坚持政府主导，专业运作；坚持责任共担，持续发展；坚持因地制宜，机制创新的基本原则。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商业保险机构利用其专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。同时，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。

在城乡居民大病保险的筹资机制方面。《意见》指出，各地可结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定筹资标准。同时，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

在城乡居民大病保险的保障内容方面。《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

在城乡居民大病保险的承办方式方面。《意见》指出，地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

此外，承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

针对大病保险的监管工作，国务院医改办负责人说，一方面要加强对商业保险机构承办大病保险的监管。另一方面，还要强化对医疗机构和医疗费用的管控。同时，要建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

城乡居民大病保险保障的“大病”具体指的是什么？报销范围是什么？国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在会上指出，文件没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。

　　大病保险可以保哪些病

孙志刚指出，什么是“大病”，我国的制度参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。

也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就可能会导致因病致贫返贫。此时，大病保险制度发挥作用，对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。

国务院医改办副主任徐善长在中国网访谈时提到：大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。

近日，卫生部宣布，今年要全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。记者了解到，这里的大病是医学上的病种概念，保障的对象是新农合参合农民，不同于城乡居民大病保险制度。两个制度不冲突。

　　大病保险具体能报多少

2011年，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例已达到70%左右。所有统筹地区城镇居民医保、新农合统筹基金，实际最高支付限额全国平均已分别达到13万元、7.98万元。那么，在70%的基础上，大病保险制度还能报销多少？

孙志刚说，大病保险的报销比例是，大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予实际报销50%以上，而且，对医疗费用实行分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例也要越高。也就是说，城镇居民医保、新农合先在政策范围内报销约70%，剩余自付费用再由大病保险实际报销最少50%。

对具体的筹资额度或比例，文件没有作出具体规定。孙志刚指出，主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。

“这里需要强调的是，各地在测算时不能简单化。要根据前三年至少前一年大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平，以及筹资能力等综合因素，进行精细测算，多方案对比，合理确定。”孙志刚说。

按照全国平均报销水平，记者大致算了一笔账。比如一个参保的城镇居民，患大病共花了10万元，假定政策范围内费用为8万元，报销了约70%，共5.6万元。剩余4.4万元，超过了当年年人均可支配收入，因此至少可以再报销50%，达到2.2万元左右，加起来共报销7.8万元，参保患者个人自付2.2万元，实际报销比例就可以达到78%。

　　非政策范围内用药报销吗

大病用的很多药都是非医保目录内的，是否可以报销？

孙志刚指出：“大病保险报销不再局限于政策范围内，而是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予报销50%以上。”

也就是说，非医保报销目录内的药品、治疗项目等，只要是合规的费用，都可以报销。但具体哪些是合规费用，《意见》作为指导性文件，没有作出具体规定，主要原因是各地情况差异大。徐善长说：“这次出台的大病保险文件，是一个原则性的指导文件，在许多方面没有设定全国统一的标准和比例，比如，筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等的界定，都由地方政府来确定。”

对于患大病的民政救助对象，民政部副部长窦玉沛表示，做好资助参保参合工作，将重特大疾病医疗救助和大病保险有机结合，最大限度提高困难群众医疗保障水平，加快推进“一站式”即时结算机制建设，力争年底前覆盖60%以上的县（市、区）。