重疾险拒赔案例_突发疾病死亡,保险公司以不属于保险责任为由拒赔

案件详情

2020年3月12日,某电力公司为其公司职员统一投保了重大疾病、团体意外伤害险附意外交通险。保险期间一年,自2020年3月13日至2021年3月12日。根据保险合同约定,重大疾病险每人保额10万元，团体意外伤害险每人保额30万元。

2020年10月26日，老陆在单位公寓被保洁员发现半跪床面，120急救人员到达现场后发现其已无生命迹象。医疗部门推断死亡原因为急性心肌梗死。

事后，原告晓丝（老陆之女）向保险公司递交理赔资料申请理赔，保险公司认为老陆的死亡不属于保险责任为由，拒绝赔付保险金。

法院审理

• 保险公司认为

被保险人老陆的死亡并非重大疾病，也并非意外事故，心肌梗塞并不属于重大疾病保险条款中所列明的保险责任，也不属于团体意外伤害保险条款中所列明的保险责任，故本被告不承担保险赔偿责任。

法院判决书

1. 投保人为某电力公司，其为包括老陆在内的众员工在被告保险公司投保了重大疾病、团体意外伤害险附意外交通险，并签订了保险合同，双方之间的保险合同关系合法、有效，对双方当事人具有法律约束力。老陆在保险期间内突发疾病死亡，经医疗部门出具居民死亡医学证明（推断）书，推断老陆的死亡原因为急性心肌梗死，而合同确认的重大疾病目录包括“急性心肌梗塞”，故老陆因重大疾病去世属于保险事故，被告保险公司应按照保险合同约定的保险金额10万元予以理赔。

2. 被告保险公司称，死亡推断书不能证明老陆的真实死亡原因。庭审中，原告提交了事发时老陆所住宿舍管理单位的证明，较详实的记录了其事发的经过，并提供医疗部门出具的证明书，证明其死亡原因为急性心肌梗死。上述证据较充分的证明了老陆的死亡原因，能够达到高度盖然性的证明标准，故本院对被告保险公司的辩称理由不予采信。被告保险公司辩称，心肌梗塞并不属于重大疾病保险条款中所列明的保险责任。其辩称理由无事实依据，本院不予采信被告保险公司应按照保险合同约定向原告晓丝支付重大疾病险保险金10万元。