重疾险拒赔案例_1型糖尿病以严重程度没达到被拒赔

案件详情

2014年6月6日，苏某作为投保人，以原告向天（化名）为被保险人，在某保险公司投保了一份重大疾病保险，基本保险金额10万元，保险期限为终身。

2014年10月7日，原告向天因身体不适入院检查，经诊断原告患上1型糖尿病。原告先后前往人民医院、附属医院、中心医院检查，得出相同诊断结果：原告患上1型糖尿病。且原告自2014年10月7日起长期使用胰岛素维持身体平衡，已逾180天。

事后，原告向保险公司递交理赔资料申请理赔，保险公司以原告所患疾病未达到保险合同约定的赔付标准为由，拒绝赔付保险金。

法院审理

• 保险公司认为

1. 根据双方签订并约定的保险合同，对于重大疾病的保险双方在合同第六部分您必须了解的其他事项第十八条重大疾病的种类及定义的36款严重1型糖尿病明确指出：“指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。须经胰岛素测定、血C肽测定或尿肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本合同有效期内，因需要已经接受下列治疗：因严重心律失常已经植入了心脏起博器，或因坏疽需切除至少一个脚趾”。

2. 经被告保险公司调查及原告方自已提供的相关病历材料可以十分清楚地看出，原告虽然患有1型糖尿病，但其程式度并没有达到因需要已经接受治疗，且因严重心律失常已经植入了心脏起博器或因坏疽需切除至少一个脚趾的程度，即还没有达到双方在保险合同约定的病情程度，不属于保险合同关于重大疾病范畴。

法院判决

争议焦点：被保险人向天所患的1型糖尿病是否符合保险合同约定理赔的范畴？

1. 首先，从糖尿病的分类表述看，人民卫生出版社出版的《实用儿科学》（第7版）将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病。人民卫生出版社出版的卫生部“十一五”规划教材《儿科学》（第7版）将糖尿病分1型糖尿病、2型糖尿病、青年成熟期发病型糖尿病。北京大学出版社出版的《尼尔森儿科学》（第17版）将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型继发性糖尿病。从上述医学教材对糖尿病的分类来看，并没有严重1型糖尿病之说，因此，《重大疾病保险条款》约定的“严重1型糖尿病”在表述上存在不够严谨之处。

2. 其次，从《重大疾病保险条款》约定的“严重1型糖尿病”定义中载明的“……，因需要已经接受下列治疗：因严重心律失常已经植入了心脏起博器，或因坏疽需切除至少一个脚趾”来分析，按照该条规定，赔付的前提是必须接受植入了心脏起博器或因坏疽需切除至少一个脚趾的手术，但患者患有1型糖尿病是否需要接受前述治疗，要根据患者的病情由医院决定是否需要或者不需要进行治疗。因此，“因需要”并不是理赔的必要条件。况且根据被告保险公司提供的证据来看并没有充分证据证明其在订立合同时已特别提醒投保人，明确说明了该条款承保的仅是“……，因需要已经接受下列治疗：因严重心律失常已经植入了心脏起博器，或因坏疽需切除至少一个脚趾”而不包括除此之外的1型糖尿病。因而，投保人对此作出有歧义的理解亦在情理之中。

3. 最后，根据《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据该规定，对格式条款的理解发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。根据人民医院于2015年4月7日出具的《证明》来看，被保险人向天患1型糖尿病从2014年10月7日起长期使用胰岛素治疗，已符合《重大疾病保险条款》约定的“已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上”的条件。综上，被保险人向天在投保后患有合同约定的重大疾病，保险公司应按合同约定赔付向天重大疾病保险金10万元。