老人摔伤导致身故，30万意外遭保险公司拒赔：法院：近因原则，赔

老人因意外摔倒而骨折，导致重症肺炎不幸去世。他的家人向保险公司索赔了为老人投保的意外伤害保险，但被拒绝了。

近日，宁波市鄞州区人民法院对此类意外伤害保险合同纠纷案件作出判决，判决保险公司承担被保险人意外死亡保险金30万元。

2020年11月，原告杨女士在保险业务员的推荐下，为70岁以上的老母亲购买了意外伤害保险。保险金额为30万元。保险合同规定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内死亡的，保险公司将按保险金额支付意外死亡保险金。

杨女士本来只是买了一颗心，但她从来没有想过半年后，母亲在家里不小心摔倒了。摔倒不轻，被诊断为左股骨颈骨折。更可悲的是，手术治疗后，老人因重症肺炎导致呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。

悲伤过后，杨女士想起为母亲购买意外伤害保险，于是向保险公司索赔，但保险公司拒绝索赔，理由是老年人死亡的直接原因是严重肺炎，而不是意外摔倒。于是，杨女士具体向法院提起诉讼。

经审理，法院认为：

确认保险公司是否承担保险责任的关键取决于保险事故的原因是否属于保险承保范围。对于本案，关键是确认保险事故的原因是意外摔倒、骨折还是重症肺炎。

杨女士的母亲在保险期间因意外摔倒而骨折并接受治疗，导致并发症严重肺炎，导致呼吸心脏停搏，抢救后死亡。从死亡原因表面上看，重症肺炎似乎是本案保险事故的原因。但从近因原则分析，重症肺炎是由意外摔伤和骨折引起的。这种疾病是老年人骨折后卧床缺乏活动的并发症。可见，老年人意外摔伤是本案保险事故最直接、最具决定性的原因，对本案保险事故的发生和死亡结果的形成有直接的因果关系。因此，杨女士母亲死亡的最近原因仍然是意外摔伤。

因此，法院支持杨女士的诉讼请求，判决被告保险公司支付原告杨女士30万元。目前，本案判决已生效，保险公司已履行生效判决确定的义务。

本案涉及适用意外伤害保险中的近因原则。所谓近因原则，是指判断风险事故与保险标的损害之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的基本原则。近因是指风险和损害之间最直接、最有效、最决定性的原因，而不是最近的时间或空间原因。

确定近因的意义在于，在风险与保险目标的损害关系中，近因属于承保风险的，保险人应当承担保险赔偿责任；近因属于除外风险或者未保险风险的，保险人不承担保险赔偿责任。虽然我国现行保险法没有直接规定近因原则，但近因原则已成为判断保险人是否应当承担保险责任的重要标准。

在这种情况下，按时间顺序排列的因果链应该是:意外摔倒骨折-卧床治疗-重症肺炎-死亡。在这种关系链中，意外摔伤骨折是前因，重症肺炎是后因。重症肺炎是老年人卧床治疗的并发症，是直接或自然的结果和延续。前因后因有因果关系，各种原因之间的因果关系没有中断。因此，原告杨女士的母亲意外摔伤骨折是事故的近因，保险公司应承担相应的保险责任。

近因原则的适用规则一般如下：

1.损失是由单一原因造成的。

如果保险标的损失是由单一原因造成的，则原因为近因。如果原因属于保险风险，保险人应承担保险赔偿责任；相反，如果原因属于除外风险或未保险风险，保险人不承担保险赔偿责任。

2.损失是由多种原因造成的。

如果保险标的损失是由两个或两个以上的原因造成的，则应区别分析：

(一)在多种原因持续造成损害的情况下，各种原因持续发生，后因是直接的，必然的结果是前因的合理自然延续。在这种情况下，造成损害的原因之间存在因果关系，造成一系列事故的第一个原因是近因。连续原因包括除外风险或未保险风险。前因为是承保风险，后因为是除外风险或未保险风险的，保险人应当承担全部保险责任；前因为除外风险或者未保险风险的，后因为承保风险的，保险人不承担保险责任。如果跌倒后脑出血不治愈死亡，跌倒是死亡的近因；相反，如果脑出血后跌倒不治愈死亡，脑出血是死亡的近因。因为疾病不是意外伤害保险的承保风险，前者赔偿，后者不赔偿。

(二)在多种原因同时造成损失的情况下，在造成损失的整个过程中，多种原因同时存在，两者之间没有继发关系。时间上，很多原因可能先有后，但同时存在于作用于保险标的导致损害结果的时点。在这种情况下，近因是最接近损失的效果，而不是最接近损失的时间。这种情况比较复杂，要区分是保险风险还是除外风险还是未保险风险。如果各种原因都是保险风险，保险人应承担全部保险责任。如果各种原因既有保险风险又有除外风险或未保险风险，则应严格区分。能够区分保险风险和除外风险或未保险风险的，保险人只对保险责任范围内造成的损失承担赔偿责任；不能区分保险风险和除外风险或未保险风险的，可以按比例分摊。

(3)在多种原因间歇性损伤的情况下，几个原因相继发生，但由于新的干预原因，其因果链中断。如果这种新的干预原因是现实的、决定性的和有效的，那么在此之前的原因将被新的干预原因所取代，变成远程原因而不被考虑，新的干预原因将成为近期原因。如果被保险车辆在暴雨引起的积水道路上涉水行驶，强行启动发动机会损坏发动机。近因是强行启动发动机，暴雨不一定会损坏发动机，所以不是近因。

小跌小跌对年轻人来说可能不是什么大事。他们在跌倒的地方爬起来。然而，对于老年人来说，一次跌倒可能会危及生命。老年人摔倒引起的骨折和卧床肺部感染是老年人致命的高风险事件。在这种情况下，杨女士的母亲死于一次不起眼的摔跤，导致髋部骨折和并发症。

通过这种情况，法官还提醒大家，在老年人的日常生活中，要特别注意防止老年人摔倒受伤，千万不要掉以轻心。