理赔案例｜男子确诊脑瘤，保险公司能理赔多少呢？

头痛颅内高压或肿瘤本身压迫、牵拉颅内痛敏结构时会引起头痛，出现在50～60%原发颅内肿瘤和35～50%颅内转移瘤患者中，表现为发作性头痛、呕吐、癫痫，精神及意识障碍，表现为思维、情感、智能、意识、人格和记忆力的改变。意识障碍出现较晚，表现为嗜睡甚至昏迷。前囟膨隆、头围增大及颅缝分离现象可在儿童颅内高压患者中出现，并可因脑积水叩诊呈破罐音。生命体征改变。

一、案例详情

2016年03月24日，居住在驻马店市的林士兵(化名)与某保险公司签订了一份重疾险合同，保险金额：200000.00元；保费：6500.00元；缴费期限：30年；受益人：林伟强（化名）；生效时间：2016年03月24日。

2019年12月24日，林士兵感觉到身体不舒服便去医院进行检查，在检查报告有异常，医生建议住院检查治疗，最终被确诊为脑瘤。在医院的安排下，进行手术化疗，在等到病情好转之后就出院医疗。

林士兵在出院之后就向保险公司申请理赔，保险公司以林士兵投保时未如实告知患偏头痛为由拒赔。

二、双方观点

林伟强认为：与某保险公司签订的合同已经生效并且在保险期间，在被诊断脑瘤之后，进行手术化疗。病情痊愈之后，就及时向保险公司提交了理赔申请，但是保险公司以投保时未如实告知患偏头痛为由拒赔。

偏头痛与脑瘤是两回事，故不存在隐瞒事实的情况。

为维护自身的合法权益不受侵犯，遂向法院起诉，请求依法判令保险公司支付林伟强的保险理赔金额人民币200000.00元。

保险公司认为：我司在审核时，经过调查发现林士兵在与本公司签订保险合同时，投保时未如实告知患偏头痛。因此，本公司做出拒赔决定。

在投保时针对重疾险投保书的财务及其他声明信息和健康信息告知，被保险人处都是填写“否”;在最后的投保人、被保险人声明与授权书都是本人签名的。

争论的焦点是：某保险公司是否因林士兵投保时未如实告知患偏头痛而免除赔偿责任。

三、法院观点

法院认为，该份保险合同是依法成立的，对合同的双方都是具有约束力，双方都要按约履行。

依照《保险法》第十七条规定，体检单中只是有注明为：“偏头痛”，从专业的医学角度来说，并无临床症状，不能视为疾病。只是简单地描述为“偏头痛”。作为非医学专业的普通老百姓，并不能确定自己检查出偏头痛就是患有脑瘤。保险公司以投保人违反了对投保单中的健康告知未如实告知义务来解除合同的，保险合同中健康告知条款对于脑瘤并未界定清楚和明确说明具体病种。保险公司应当向林伟强赔付保险保额。

综上，依照《保险法》规定，判决如下：

某保险公司于本判决生效后十日内支付林伟强保险金200000.00元。

四、慧哥思考

脑瘤亦称颅内肿瘤，其病因至今不明，肿瘤发生自脑、脑膜、脑垂体、颅神经、脑血管和胚胎残余组织者，称为原发性颅内肿瘤。由身体其它脏器组织的恶性肿瘤转移至颅内者，称为继发性颅内肿瘤。

尽管这一情况最终由法院予以赔偿，但慧哥仍建议，当购买重疾保险时，应清楚了解保险合同中的各种条款，包括免责条款和您的健康状况。

而且，当投保人签定合同时，保险公司的业务员还应及时向投保人说明合同条款及免责条款，以便双方明确自己的保险责任。

本案例相关《保险法》条例：  第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

慧哥站在第三方角度，为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置来维护自身的合法权益,争取最大的利益。

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