理赔案例｜成都一女子确诊胆管癌，保险理赔吗？

胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。胆管癌可分为肝门部胆管癌或上段胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌3个类型。原发性胆管癌较少见，占普通尸检的0.01%～0.46%，肿瘤病人尸检的2%，胆道手术的0.3%～1.8%。在欧美胆囊癌为胆管癌的1.5～5倍，日本的资料则胆管癌多于胆囊癌。男女之比约为1.5～3.0。发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人。

胆管癌占全身肿瘤的1％以下，所有消化道肿瘤的约3%；胆管癌具有明显的地域性，欧洲、美国和澳大利亚胆管癌的发病率较低，肝吸虫感染多发地区如泰国、中国和韩国发病率则明显增高；胆管癌多发于50～70岁人群， 男女比例 约为1.4：1。

一、案例详情

2016年07月15日，居住在成都市的陈梅(化名)与某保险公司签订了一份重疾险合同，保险金额：300000.00元；保费：4500.00元；缴费期限：30年；受益人：刘贤良（化名）；生效时间：2016年07月15日。

2020年11月11日，陈梅工厂组织员工体检时，检查出身体有问题，最终经确诊为胆管癌。在经过医院多次商讨之后，进行手术治疗，病情好转后出院医疗。

陈梅向保险公司申请理赔，保险公司以陈梅投保时未如实告知为由拒赔。

二、双方观点

刘贤良认为：与某保险公司签订的合同已经生效并且在保险期间，在被诊断胆管癌之后，进行手术治疗。

病情痊愈之后，就向某保险公司提出了理赔申请，但是某保险公司以投保时未如实告知为由拒赔。

与胆管癌是两回事，故不存在隐瞒事实的情况。

为维护自身的合法权益不受侵犯，遂向法院起诉，请求依法判令某保险公司支付刘贤良的保险理赔金额人民币300000.00元。

保险公司认为：我司在审核时，经过调查发现陈梅在与本公司签订保险合同时，投保时未如实告知。因此，本公司做出拒赔决定。

在投保时针对重疾险投保书的财务及其他声明信息和健康信息告知，被保险人处都是填写“否”;在最后的投保人、被保险人声明与授权书都是本人签名的。

争论的焦点是：某保险公司是否因陈梅投保时未如实告知而免除赔偿责任。

三、法院观点

法院认为，该份保险合同是依法成立的，对合同的双方都是具有约束力，双方都要按约履行。

依照《保险法》第十七条规定，体检单中只是有注明为：“甲状腺结节”，从专业的医学角度来说，并无临床症状，不能视为疾病。只是简单地描述为“甲状腺结节”。作为非医学专业的普通老百姓，并不能确定自己检查出就是患有胆管癌。保险公司以投保人违反了对投保单中的健康告知未如实告知义务来解除合同的，保险合同中健康告知条款对于胆管癌并未界定清楚和明确说明具体病种。

保险合同生效日期为2020年11月11日，某保险公司取得陈梅健康检查报告，得知胆管癌患病时间为2020年11月11日，某保险公司给出拒赔结果并告知刘贤良解除保险合同的日期已超过法定解除期限30天，即使认定陈梅作为投保人没有履行如实告知义务，某保险公司也必须按照上述法律规定向刘贤良赔付保险保额

综上，依照《保险法》规定，判决如下：

某保险公司于本判决生效后十日内支付刘贤良保险金300000.00元。

四、慧哥思考

虽然这个案例最终法院判赔，但是慧哥还是建议大家在购买重疾险的时候一定一定要将保险合同里的各种条款看清楚，包括各种免责条款以及对于自己的健康状况都需要如实告知保险公司。

而保险公司业务员在投保人签订合同时，也应及时向投保人说明合同条款以及责任免除条款，这样能让投保人和被保险人能够清楚自己的保险单责任。

本案例相关《保险法》条例：  第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

慧哥站在第三方角度，为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置来维护自身的合法权益,争取最大的利益。

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