保险公司拒赔怎样上诉，法院判：赔15万元

刘项家属与保险公司的双方观点

一、刘项的家人：

1、保险期间内，刘项被诊断为终末期肾病5期，需住院接受血液透析治疗，在血液透析治疗期间死亡，期间共接受血液透析治疗1个月余。

2、终末期肾病5期属于保险合同中约定的重疾情形，属于保险事故，保险公司应赔偿保险金150,000元。

二、保险公司：

1、终末期肾病是保险合同中约定承保的一种主要疾病，保险合同对终末期肾病有明确的定义。虽然刘项被诊断为终末期肾病，但其接受透析治疗的时间未达90天，因此不符合合同约定的保险事故触发条件。

2、公司的保险合同条款符合法律规定和监管要求，保险产品名称和定义与中国保监会发布的相关公告内容完全一致。

三、法庭的裁决

案件的主要争议点有：

经诊断为“慢性肾病5期”后，刘项因其在透析治疗期间死亡，导致正常的血液透析时间不到90天，这是否属于涉案重疾险引发的保险事故？

该保险条款将“终末期肾病(或称为慢性肾衰尿毒症期)”解释为：

双肾性慢性不可逆功能衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已接受有规律的透析治疗，或在至少90天内行肾移植手术。

以上解释符合现代医学的共识，且不违反法律、法规的强制性规定，是原则上有效的解释。

基于以上解释，同时结合被保险人的病历资料、保险公司出具的《不予赔偿通知书》及当事人的陈述，可以认定刘项患“慢性肾脏病5期”即为保险合同约定的“终末期肾病”。

对于这一解释的后半句“经诊断后已接受至少90天常规透析治疗或接受了肾脏移植手术”，本院认为，应作如下解释：这一表述是对终末期肾病严重性的限定，即只有符合上述条件的“终末期肾病”才属于“重大疾病”范畴，保险公司应当支付保险金。

换句话讲，被保险人虽已被诊断为“终末期肾病”，但不需要至少90天的规范透析治疗或进行肾脏手术的，不属于保险公司应支付保险金的“重大疾病”范围内的“终末期肾病”。

在此情况下，医院对刘项作出的诊断证明书表明，其需要长期维持性血液透析治疗。因此可以认定，刘项所患的“终末期肾病”符合合同约定的需长期常规透析治疗的条件限制。

因此，透析治疗没有达到90天，并不是因为没有必要持续进行常规透析治疗，而是因为在透析治疗期间，被保险人因并发症而死亡，阻碍了本可实现的连续透析90天的条件取得成就。

总之，结合医嘱和治疗结果，并考虑本案所发生的特殊情况，本院认定刘项的终末期肾病属于保险事故，保险公司应赔偿刘项的损失，赔偿金额为15万元。

对于重疾险中的25种重大疾病，保监会也有规定，但并没有明确定义。

本例中刘项的情况只是没有达到“至少90天的定期透析治疗”，但该条件无法满足并非疾病严重程度没有达到，正是因为病情严重才导致了被保险人在透析治疗期间死亡。这种拒赔案，并非主观原因，而是客观情况所致，因此，保险公司虽然严格遵守了保险条款，但无论是出于人道主义还是出于正常逻辑，都无法理解和认可拒赔案。

无论是基于客观事实还是基于案件具体情况，法院的判决都是合理的，也进一步保障了保险的意义和价值。