保险人该如何进行理赔审核

保险人进行理赔审核人身保险公司由于竟争、防止骗赔和错误索赔的需要,必须对被保险人的索赔要求进行审核,以决定是否赔偿,即进行理赔审核。审核人员一般有4个级别:核赔员、核赔主任、核赔经理和高级核赔经理。每级核赔人员都有不同的权限,在自己的权限内,孩赔人员可以自行决定核赔事宜；若超出自己的权限范围应向上级汇报请示。
(1)核赔人员在进行核赔时,要遵循一定的原则:1)禁止单人核赔、单人定损；2)严格执行合同条款,准确计算应付赔款；3)坚持复核并逐级向上汇报,不越权行事；4)有服从意识和管理意识,服从公司大局。
(2)核赔人员在审核保险事故的性质时,要把被保险人提交的材料和保险单进行对照,重点审查以下事项:1)是否由被保危险所引起?即考核被保危险是否是直接原因或近因。否则的话,保险公司可以不承担给付责任。
2)是否承保的标的受损害?即考核是否被保险人本人(在有的保单中也包括其亲属)的生命或健康受了损害。除保单规定的保险标的外,其他损害不承担保险贵任。3)是否为保单规定的保险责任?这要依照保险单条款逐一审查,在除外责任中YI1示的不视为保险事故处理,因此得不到保险金给付；但确属保险责任范围的,则需按规定给付保险金。
4)是否为受益人合法索赔?首先要证明索赔者身份,与保单中规定的受益人是否相符；然后需要考核受益人申请保险金是否属于合法行为,是否有蓄意伤害被保险人的行为,是否已依法被剥夺或放弃了受益权等。
5)保险事故是否发生于保险期间之内?人身保险当中像健康保险、意外伤害保险等都有等待期限、责任期限等特殊规定,这就更加要求严格审核在可保期限内是否发生保险事故以及确定损害程度。
6)是否有暂停保险、保险失效或保单贷款等情况?前两项仍然是判断是否应当承担给付保险金的责任,而后一项则是确定应给付的金额。保险期间内如果已宜布保单失效而且这种宣布合乎法律规定,那么保险人不承担保障责任。
保险期间内因某种情况而使保单暂时失效,该情况一消失,保单继续有效,比如分期缴费的保险因逾期未缴保费而暂时失效,但被保险人在规定时间内继续缴费并补齐所欠缴部分的本息,则保单可以复效,但失效期间发生的保险事故保险人不承担责任。至于存在保单贷款的情况,则在应给付的保险金额度中扣除贷款的本息即可。7)如果核赔人对索赔材料产生怀疑或需要补充重要证据时,要做出进一步的调查。