重疾险理赔并不难“三个注意”放心间

2007年3月,陈先生在朋友的推荐下,买了一份重大疾病保险。前不久,陈先生因脑瘤住院开刀治疗,一共支付医疗费4万多元。
出院后,其妻子何女士带着医疗材料来保险公司要求赔付保险金。保险公司的理赔人员看了申请理赔材料后,对何女士解释,陈先生良性肿瘤的医疗诊断,并非保险合同中所载明的重大疾病,因此,保险公司没有赔付保险金的责任。陈先生说,当初业务员在向我介绍这款保险时说,这款保险是重大疾病保险,比如住院开刀的疾病都能得到赔偿。脑瘤开刀住院治疗花了4万多元,保险公司怎么能说不赔呢?高女士2003年经业务员推荐,买了一份保额为6万元的健康型保险产品。之前一直是正常缴费,2008年5月因搬迁到异地,没有及时把联系方式告诉业务员和保险公司,又因忙于生意,把缴保险费的事给忘了,导致保险合同失效。2010年2月,高女士办理了保险合同的复效手续。同年6月,高女士被诊断患有乳腺癌,出院后,她来保险公司要求理赔。保险公司理赔人员向她解释,虽然该疾病属于保险责任范围,但发生在保险合同复效后的180天之内,保险公司不负保险责任。
高女士很困惑：“我的保险缴费都已经交了8期了,而且缴费中断后,我及时办理了复效手续。
再说了,我的病也有可能发生在保险合同复效之前,只是没有诊断而已,你们怎么能说不赔呢?”投保容易理赔难,几乎成了不少投保人对保险公司的共同看法。按照相关的保险合同条款规定,上述两个案例都不属于保险责任范围,还不是人们所说的理赔难的问题。比如,保险合同中的重大疾病都有明确的界定,并不像有些业务员所介绍的住院就能赔。又如,高女士所患疾病虽然属于保险合同界定的重大疾病,但是根据合同条款规定,疾病发生在保险合同生效或复效后的180天的观察期内,同样不能得到理赔的。作为投保人,由于对保险条款不理解,所以会把保险公司不予理赔的原因,都理解为投保容易理赔难。
近年来,作为健康保险的一大险种——重大疾病保险已成为人们投保时的一个首选险种,但不少消费者认为重疾险是“保死不保生”,理赔比较困难。“保监会《健康保险管理办法》规定,健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”保险专家说,这个规定从根本上解决了关于保险病种界定方面的争议,保护了消费者的权益,规范了重大疾病的处理原则。
同时,消费者在重疾险理赔时还需要注意以下几个方面。首先,需要医院确诊。保险专家说,确诊即被保险人感到身体状况有重大疾病的征兆时,一般都会先到保险公司指定的医院进行求诊;在求诊过程中,医院会对被保险人的身体状况进行诊断,得出被保险人是否患有重大疾病以及具体是哪种重疾的结论。医院的确诊都会有确诊书,而确诊书是重疾险理赔的重要依据。其次,及时报案。保险专家说,被保险人确诊为重大疾病后,需要核对保单,看是否属于保单中所载明的重大疾病。
一般情况下,重大疾病基本包含在被保险人所投保的保险中。接下来,被保险人要及时向保险公司报案,住院前或住院后报案都可以。保险公司接到报案以后,就会启动理赔程序,进行理赔。最后,备齐理赔资料。
保险提醒,重疾险理赔一般需要以下材料：一是诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结,在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明;二是医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单;三是病理、化验、影像、心电图等检查报告,这些报告需加盖医疗机构的有效签章。