【引言】尽管政府部门一再颁布要求以解决看病贵的难题，比如完成全民医保，但是就医难、看病贵的难题仍然沒有解决，今日就来探索一下上海、湛江市、武汉的医疗保险方式。
依据光大证券的统计分析，在我国遮盖8.三亿人的新农合医保和2.两亿人的城镇城镇医保，最大的费用报销信用额度仅为三万—十万元。重大疾病仍可威协着家中经济发展，这仍然是医疗保险规章制度的薄弱点。
2012年8月颁布的大病医保新政策，看准新农合医保和城镇居民人群，规定对于一些尤其贵的重大疾病，在基础医疗保险报销的基本上，再度给与费用报销，且具体费用报销占比不少于50%。但是，这一新政策怎样兼具公共文化服务与商业服务利益，仍尚需执行实际效果的检测。
在这以前，在我国一部分大城市早已逐渐探索大病医保的运营模式，并产生了三大方式，能为新政策作鉴。
上海方式：为统筹规划出示原型
“上海方式”是江苏太仓市重大疾病医保体制改革的自主创新工作经历。“上海方式”为国家医保新政策统筹规划出示了原型，引起了世界各国著名新闻媒体及众多人民大众的普遍关心。
2012年8月，上海创新的“上海方式”重大疾病再保险被引进医保目录新政策，重大疾病医保的“上海方式”也因而引起了全国各地关心。
伴随着医保目录新政策的深层次执行，及其各主流媒体的不断关心与深层次讲解，重大疾病医保的“上海方式”也被愈来愈多的人所掌握。
说白了上海方式，即职工医疗保险和城镇城镇医保都统一列入全省重大疾病再保险，员工和城镇居民统一享有一样的确保工资待遇。按员工每人每天50元、住户每人每天二十元的规范，从基础医保统筹股票基金中立即划到一部分创建，授权委托商业保险公司经办人员，为本人自傲医疗费超出一万元的缴纳社保工作人员出示无限张力的累进税占比赔偿，员工和城镇居民享有一样确保工资待遇。从1万余元起直至五十万元之上，共被分成一万-2万元、2万-三万元、三万-4万元等13个花费段，越往后额度跨距越大，赔偿占比也从53%增长到82%。
太仓市明确，对住院治疗的、自傲花费超出一万元之上的病人逐渐运行医疗保险。依据自傲花费金额的不一样，再设置相对的费用报销占比，自傲花费越高，费用报销占比越高，最大能够费用报销82%，并且在额度上沒有到顶线。
比如，太仓市2011年度大病医保再保险补贴规范为：一万—2万元报53%；2万—十万元区段每提升一万，补贴占比提升2.5%；十万—十五万元报75%；十五万—二十万元报78%；二十万—五十万元报81%；五十万元之上报82%；补贴信用额度不到顶。
上海方式特性一是二次报销，在医疗保险早已费用报销过的状况下，多出去的医疗费在依照有关要求规定步骤后，还能够开展二次报销。提升了疾病和费用报销到顶线的限定，只是按本人具体付款的医疗费用明确赔偿规范，这在全国各地应属创新。除此之外，国家医保目录外的自付一部分也被列入了费用报销数量，进一步提高了具体费用报销占比。二是个人社保引进商业险，为重大疾病上“再保险”，另外向大病人歪斜，降低她们因病致贫的风险性。太仓市从2011年4月份逐渐推行“大病医保再保险”最新政策，当地政府根据引进商业险运行体制，创建起的遮盖全省的重大疾病填补医疗保险规章制度，上海住户无需多交一分钱，就可以获得一份附加的商业服务填补基本医疗保险，此项现行政策的颁布使太仓市4%。的缴纳社保工作人员获益，上一百多个家中防止因病致贫。
湛江市方式：超大金额填补医疗保险
2009年，以“城镇一体、地市级综合、商业险参加”为鲜明特征的“湛江市方式”搅拌了全部医学界，为商业保险公司进到个人社保行业出示了样版。四年来，“湛江市方式”摆脱了自身的一条医保改革之途，尽管许多 地区已日趋完善并成果初显，但仍待进一步健全。
本地城镇居民基础医保股票基金来源于分成政府部门政府补贴（90元）和本人交费（分二十元和50元两种，可同意挑选）两一部分，费用报销额度为1.五万元（与以前新农合医保的最大费用报销额度一致）。湛江市政府决策从本人交费中取出15%（即各自为3块和7.5元），购买保险我国人保健康湛江市管理中心支公司城镇居民超大金额填补医保，将城镇居民本人最大费用报销额度（包括基本医疗和超大金额补充医疗两一部分）从1.五万元各自提升到五万块和八万元，那时候缴纳社保总数约为563数万人。这就是那时轰动一时的“湛江市方式”。
伴随着“湛江市方式”持续完善，费用报销额度逐渐提升。2012年，茂名市城镇居民缴纳社保总数为637数万人，医疗保险普及率做到98.7%。经调节，城镇居民本人最大费用报销额度也各自提升到15万（一档交费30元）和18万（二档交费60元），在其中三万元下列由住院治疗统筹基金付款；一档三万元之上15万元下列，二档三万元之上18万余元下列由超大金额填补医保股票基金付款。住院费费用报销占比大幅度提高，一、二、三级医院各自为75%、65%、50%。
由于超大金额填补医保幅度比较有限，湛江市从上海学习培训回归后，延用超大金额填补医保的方式，采用政府部门核心、商业险组织筹办，创建了大病医保补贴保险制度。
其具体方法为：依照缴纳社保人每个人两元（637万缴纳社保人）的筹集资金规范，从盈余的医保基金中划到1200多万元股票基金做为大病医保补贴股票基金。“这1200多万元交给车险公司封闭式运行，彻底自主经营，存有风险性。”茂名市社保股票基金管理处厅长冯志强详细介绍。
大病医保补贴费用报销的起付规范是以基础医疗报销到五万元逐渐，五万元之上（含五万元）产生的医疗费就可以进到大病医保补贴。
住院治疗统筹基金和大额医疗补贴积累付款五万元之上本年度最大付款额度（一档15万元，二档18万余元）下列相对自费一部分由大病医保补贴费用报销50%。
在沒有创建大病医保补贴以前，超出本年度最大费用报销额度15万元（二档18万余元）之上一部分所有由本人压力。执行大病医保补贴商业保险后，对超出本年度最大费用报销限额以上一部分，合乎医保政策的住院费再给与费用报销70%。
住院治疗统筹基金和大额医疗补贴本年度最大额度再加上大病医保补贴付款，最大到顶一档25万余元，二档三十万元。
现阶段茂名市村卫生室的费用报销占比早已提高至80%。“医保政策要反映出就诊层级。到三类医院检查若也只需花销几元，那么就没有人到城镇医院门诊了。再费用报销自费一部分实际上也是在解决基础难题。”冯志强表明。
湛江社保局有关责任人详细介绍，“湛江市方式”启航后，个人社保与商保的协作对比过去更为密切了。
筹办大病医保补贴商业保险后，人保健康企业在湛江市的业务流程升至四项，先前早已筹办了茂名市国家公务员填补医保、城镇员工超大金额补充医疗新项目及其城镇居民超大金额填补医保。
“希望在没多久的未来可以创建起茂名市大基本医疗保险规章制度，把茂名市全部的基本医疗保险规章制度列入一个总盘，创建起一个金字塔结构。”冯志强说，“底层是交费至少的，从下向上先后是新农合医保、城镇住户、城镇员工、国家公务员，尖塔是离休干部。在一个总盘里开展统一管理方法，许多 现行政策全是一致的，例如远程会诊等，但她们的支配权义务责任不一样，工资待遇开展等级分类。”
武汉方式：完成“六个统一”
大病医保“武汉方式”由阳光保险发布。与别的车险公司的各种方式对比，“武汉方式”较大 的特点取决于完成了“六个统一”。
阳光保险与武汉市医保局一同对新项目开展管理方法，与社会保险局“合署办公”，在管理方法全过程中坚持不懈将“六个统一”做为风险防控的关键，既统一征收、统一现行政策、统一工作人员配制、统一管理信息系统、统一诊疗管理方法、统一付款规范，最后促使风险性彻底在操纵外场以内。
具体方法是，由武汉本地医保基金筹集资金每个人二十元，城镇住户不需再注资便可得到重大疾病确保，只需生病付款有效花费超出三万元，超过一部分将由阳光保险按一定的占比付款，企业付款到顶为9万余元。换句话说，病人住院时清算自付一部分，随后由指定定点医疗机构来开展清算，三万元以内的别的一部分由个人社保来担负，三万-9万余元一部分由车险公司来付款60-65%。对病人来讲，不会再必须自身先垫款，随后再跑医疗保险、跑商业险组织费用报销，一站式解决了赔偿难题。
“武汉方式”并沒有以疾病来差别城镇住户身患重大疾病，只是以一切正常有效的药业花销来考量是不是划为能够费用报销的重大疾病之列，并扩张义务范畴，将慢性病管理健康服务服务项目引进示范点。
武汉社会保险局有关责任人详细介绍，武汉方式发布，操纵了医保基金开支，政府部门缓解了压力，住户降低了大额医疗花费开支，指定定点医疗机构降低了医患冲突，另外阳光保险的品牌形象和知名度拥有提高，四方完成了双赢。
根据与武汉市医保局的协作，阳光保险确保了股票基金收入支出和赔偿及时，推动了缴纳社保工作人员确保水准和覆盖面积的提升。超大金额赔偿额度从2009年的三万-八万元逐渐提升至现阶段的3-9万余元，缴纳社保工作人员也由当初的22数万人逐渐提升至28数万人。
“武汉方式”让本地城镇住户不会再为生病而发愁，非常大水平上解决了“因病致贫”、“因病贫困”的难点。另外，“武汉方式”也提升了行政体制。根据将巨额赔偿交给阳光保险代管后，武汉市医保单位从繁杂的事务性工作和专业性工作上摆脱出去，致力于宏观经济方面的管理决策、整体规划、监督工作，在提高管理方法效率的另外，依靠车险公司的系统化优点，操纵了医保基金开支，减轻大额医疗花费开支。
在武汉方式中，阳光保险采用六个统一管理方法，保证了“不应该花的钱不可以多花，该花的一定花足”这一总体目标。
“保底小型微利企业”变成全部税收优惠政策保险制度的具体指导标准，非常大水平上反映的是社会经济效益和价值，“武汉方式”都不除外。因为风险性把控及时，阳光保险在本地运营医疗保险的全过程中，因为严把诊疗风险性，减节额外开支，提升工作效能，两年出来完成了一定的盈余。
2010年，阳光保险帮助武汉市医保管理方法单位在上年创建了“二次赔偿”体制，针对自此患重大病的群体，把结余的一部分股票基金再度给与巨额赔偿。换句话说，有效医疗费清算后，本人付款超出一万元的，车险公司将再度对超过一部分赔偿30%。根据“二次赔偿”体制，车险公司减少赢利的另外也进一步缓解了住户的付款工作压力。现阶段“武汉方式”医疗保险到顶是9万余元，将来有希望明显提高至十五万元。
在开创“二次赔偿”的另外，“武汉方式”还运行了赢利的调节机制，将医疗保险的保险条款从单纯性的超大金额填补扩大到出现意外确保。
权威专家强调，“武汉方式”在探索提升城镇住户的身心健康确保层面走在了重大疾病医疗改革的前面，经营管理理念、指导方针、基本原则彻底与医疗保险新政策相符合，有希望进一步营销推广。
六部委最近发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。《指导意见》强调，已进行医疗保险示范点的省区要立即吸取经验，逐渐扩张执行范畴。保监会主席项俊波在先前举办的城镇居民医疗保险工作中大会上强调，进行医疗保险是健全多层面医疗保险管理体系的重要举措，意味着在我国医疗保险服务体系从完成“病有所医”向解决“因病致贫、因病贫困”迈开了重要一步；在政府部门核心的标准下，根据向商业险组织选购医疗保险方法，引进商业险体制参加社会保障部公共文化服务也是医疗改革“建体制”的重特大自主创新和提升；创建医疗保险规章制度为保险行业参加基本医疗保险服务体系出示了新的方式。医疗保险新政策为“武汉方式”进一步牢固的基础、持续营销推广迈入了突破口。
下一步，各当地政府将对《指导意见》相关内容开展进一步优化。据了解，在全国各地政府部门根据具体情况制定实施方案，将涉及到怎样与车险公司明确确保计划方案、医保基金盈余是多少、用于选购商业险的资产占有率多少这些难题。阳光保险也在提早制定医疗保险新整体规划，希望营销推广“武汉方式”，并将科学研究涉及面更广的确保计划方案，以开启参加“新农合医保”医疗保险的新局势。
刘冬姣专家教授觉得，“武汉方式”把社保和商业险非常好对接在一起，完成“销售市场之手”和“政府部门之手”的有机结合，兼具了公平公正和高效率。政府部门节省了资金投入；病人真实获得性价比高；指定定点医疗机构拥有平稳的客户资源；车险公司提高了名气，推动了别的保险险种。
提醒：上海、湛江市、武汉的医疗保险方式不但完成了全民医保，还完全解决了人民群众就医难、看病贵的难题，降低了生病家中的压力，别的省份也应当积极主动探索合适当地人民群众的医疗保险方式。
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