因交通事故造成伤残 理赔申请却遭拒

　　2011年9月,郝先生在中国人寿保险股份有限公司北京分公司投保了一份“国寿综合意外伤害保险”,被保险人为本人,保险金额为10万元。同年11月,郝先生因交通事故受伤,脾脏被切除,经司法鉴定,构成八级伤残。郝先生提出理赔申请,却遭到拒绝。郝先生诉到法院后,法官多次主持调解,人寿北京分公司才同意通融理赔,最终给付郝先生9000元。

　　“在遭受意外伤害被保险人中,郝先生算是幸运的,因为保险公司如果不同意调解,法院只能依据合同约定驳回原告的诉讼请求。”朝阳法院法官解释说。

　　经过调研后朝阳法院发现,该类案件的争议全都集中在原告所受的损害是否属于理赔范围上,保险公司也均以原告残疾程度不符合保险合同所附比例表为由拒赔。数据显示,在近3年朝阳法院审理的此类案件中,约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判决驳回。

　　此外,法官介绍说,在不同的财务核算时段,保险公司的态度往往会不同,最终能否拿到保险赔付全看“运气”。在财务核算相对宽松的时段,保险公司往往容易接受调解,给予救助性通融赔付,否则就很难拿到赔偿。

　　法官认为,相对于现代职业风险及活动以外危险的增加,比例表14年未作修订,内容过于滞后,且其中关于最高给付比例的规定也过于原则。“器官摘除、皮肤烧伤等在比例表中都找不到相匹配的项目。”法官介绍说,甚至连骨折后造成部分活动功能受限致残的都不在比例表之列。