医保实时智能审核系统上岗实现实时核查

从江苏省苏州市社保中心获悉，一套医保实时智能审核系统已陆续在苏州市区43家医保定点医院“上岗”，这一系统可以实现对参保人员每次划卡和医保医师每张处方进行实时核查，一旦出现不合理“大处方”、药品错配等违规情况将第一时间“亮红灯”。

苏州市社保中心数据显示，社保中心每月要处理两三百万条划卡数据，仅凭人力难以监管其中的异常数据，为此去年9月启动“实时智能审核系统”的开发，目前这一系统已在市区首批43家定点二、三级医院“上岗”。据介绍，该系统加载了临床知识库、费用控制数据等36条规则模块，能对医保医师开出的方子、使用的药物进行实时监控，一旦出现不合理用药、错配药物等数据异常将自动标示，并发出警示。社保中心稽查人员会将异常情况第一时间反馈给医院，在查证后依法依规处理。

该系统上岗后，已发现少数医生用药量偏大、部分参保人员借用他人医保卡就医等情况，市社保中心医疗稽查科科长周明开表示，这一系统将医保监管对象从医保定点单位向医保医师、参保人员延伸，一方面能监督医生谨慎用药，避免滥开药、多开药等现象，同时也将能有效遏制少数人恶意套取医保基金的行为。

不止是苏州市，全市医保定点单位都将在统一安装这套智能审核系统，希望最终可以达到医保审核与定点单位的数据联网，保证医保基金运营的安全性。