意外险赔付暖人心

发生意外怎么办？意外赔付险暖人心。当然前提是您必须加入一份意外险，也不是每一个人在发生意外后得到自己应得的赔偿。所以我们要学会用法律的武器维护自己的权益，真正做到意外赔付暖己心的效果。有时候我们追求的不是钱，而是权益。这样我们的社会才可以彰显公平。不是每一个意外都可以赔付，但是每一个人都需要赔付条件。

周先生原是本市某食品厂的一名普通工人，后来由于工厂效益不好进行改制，周先生便离开了原单位。因为早些年在部队开过车，周先生考了驾驶执照，开起了出租车。考虑到开车的风险很大，周先生于1998年5月为自己投保了本市某保险公司的《综合个人意外伤害保险》，保额50000元，保险期限1年，由于所从事的是出租营运的职业，依据相关职业类别划定为第四类，年交保费280元。周先生一直按期足额交费。

意外伤害保险是一种短期保险，交一年保费保险公司承担一年保险责任，到期保险责任终止，如果想要继续得到保障，需要进行续保。因为被保险人的意外风险主要来自于被保险人所从事的工作，所以依此进行职业类别划分并确定保费。

住院理赔遭拒，2003年6月开始，周先生逐渐显出记忆衰退现象，慢慢地，行为言语也变得怪异，到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周先生就诊，后经医院鉴定为精神分裂症。2003年10月首次开始住院治疗，并于12月至次年1月再次住院治疗。

2004年3月初，周先生的家人向保险公司提出了索赔申请，保险公司于4月回复，做了拒赔决定。保险公司认为没有依据证明周先生此次发病系意外事故单独直接原因所引致，不符合保单中“意外损害”的定义，因此予以拒赔，并不再续保。

对此，周先生的家人很不满意并且表示不能理解，认为家族中不管是直系还是旁系亲属，绝无一人患精神分裂症，周先生患精神分裂症应当属于意外事故，且该病是在保单有效存续5年后所患，之前从未发生过，保险公司应按保险合同中“永久精神错乱”的标准予以100%的保险赔偿。再者，保险公司怎么能够单方面说不再续保就不续保，而不征得投保人、被保险人同意呢？

公司细说条款，保险公司解释说：根据被保险人周先生的家属所提供的资料，并结合了相关必要的调查，目前尚无足够依据能够证明周先生此次精神分裂症是由于意外事故单独直接原因所引致，故不符合保单关于“损害”的定义，因此我公司对周先生家属的意外伤害索赔申请做出拒赔决定。

根据合同条款解释，“意外损害”是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故，并于90天内以此为直接并单独原因所引致的死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。

“外来”是指伤害的原因是被伤害人的自身之外的因素所导致，而与身体内在的生理、病理变化的疾病或其他原因绝对无关。

“损害赔偿”是指在保险合同有效期间，保险公司根据被保险人“意外损害”的有效证明文件后，将根据“意外损害”的程度，按“赔偿金额表”赔付部分或者全部保险金。所以说，“赔偿金额表”中任何一项的赔偿（也包括精神分裂），首先是必须要符合“意外损害”的定义。

而周先生的精神分裂并无足够证据证明是因这种外来的、突发的原因造成，所以保险公司不予赔付。

拒绝续保有依据，当被保险人健康状况发生明显改变并超出费率计算时所设定的风险程度，则合同期满后，该类型合同保险公司可以做出不再续保的决定。鉴于周先生目前的健康状况已经超出了该保单费率计算时所设定的风险程度，故该保险公司决定于2004年5月保险合同周年起不再续保该份保险合同。

即使社保齐备，也只有因工意外，才能从工伤保险项目中得到赔偿，非工造成的不在社保保障范围内。而这样的结果对我们和家人造成的伤害是无法逆转的。意外险的作用在这样的背景下越来越受到人们的重视。相对于寿险产品，意外险的保险责任只针对意外事故造成的身故或残疾。不过，寿险的残疾责任通常特指高残、全残，意外险则还可以涵盖各项残疾等级，适用性较广。身故保险金能对家人的后续生活提供部分扶持。残疾保险金则可以对治疗、康复时的支出进行补偿，也能提供再次投入工作获得收入前的生活费用。

意外伤残的保险金是根据伤害程度按比例支付的，这个标准明确地附注在保险条款上。同时，专家提醒到：意外残疾和意外烧伤在实际的保险产品中常常是被拆开的，不是所有意外险产品都包含对意外烧伤的责任。

“意外险的原则就是大数法则，每年交几十元，一旦有人出了意外，就能用大家的钱来帮忙。一位资深的客户经理也表示，由于“低保费、高保额”的特点，意外险赔付目前也仅能针对死亡或伤残等事故，不可能包含一切因意外所引起的费用。

意外伤残的保险金是根据伤害程度按比例支付的，这个标准明确地附注在保险条款上。同时，专家提醒到：意外残疾和意外烧伤在实际的保险产品中常常是被拆开的，不是所有意外险产品都包含对意外烧伤的责任。

另外，从《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中我们可以看出，其中涉及的伤残几乎都是与四肢和五官有关的，鲜有与内脏有关的。在生活中，诸如被歹徒袭击导致脾脏、肾脏等脏器摘除的事件时有耳闻，而类似情况是无法获得意外险的理赔，除非是有附加意外医疗保障，则可以为治疗提供费用报销或住院津贴补偿。

作为附加险的意外医疗，在产品中的额度一般是1万～5万，从保障金额来看，此块保障都是不充足的，这无疑是目前意外险的一大遗憾所在。由于医疗保障总体费用较高，投保人可以通过额外投保住院医疗类保险，尤其是那些提供器官移植手术保险金和非器官移植手术保险金的险种，如此可一定程度规避意外伤害带来的医疗成本。

人身意外险的投保是跟被保险人的职业相关的。将日常工作划分为不同等级通常是6个，一般意外险最高承保4个职业类别。

在理赔时有两种情况：

1.  在承保职业中，都按保额赔付。这个占大多数。

2.  在承保职业中，根据职业等级按比例赔付。

需要注意的是，保险公司在理赔时，会按出险时正进行的活动来判定职业类别。建议投保时按自己平时常从事的最高类别项目来投保，避免理赔障碍。