北京医保中心规定：医保挂钩医生 违规将被处罚

针对医师开具大处方，违规开药的行为，经过朝阳区的试点运行，现中国医学科学院肿瘤医院472名医生在协议上签名，对医保医师进行协议管理，明年本市将全面推行“医保医师协议制”，但具体形式待定。

事发医师被开除

3月28日，因老伴儿有腰酸腿疼的毛病，家住丰台区的马大爷陪着老伴儿到丰台区赵公口社区卫生服务站去开药，医生劝他用“伤湿定痛贴”，并表示效果很好。可是去结账时，马大爷发现，医保处方和药费的收据上都没有“伤湿定痛贴”的名字，医院把开出的三盒药物折合成180元钱，写的是刮痧和颈椎治疗的名目。目前，医保部门已责成赵公口社区卫生服务站写出书面检查，制定整改措施，同时追究责任医师的责任，杜绝违规行为再次发生。

市医保中心表示，丰台区铁营街道赵公口社区卫生服务站违反医保规定，将医保不予报销的药品调换成可报销的项目，违规行为给医保基金造成损失，并在社会上造成不良影响。

根据医疗保险有关规定，决定对该社区站及医师作出处理。

丰台区铁营街道赵公口社区卫生服务站被给予黄牌警告，追回违规金额，并在全市定点医疗机构通报，违规行为记入全市医保诚信系统，处理结果向社会公开。

当事医师朱某作为“医疗保险不信任的医师”，被记入医保医师诚信系统，自通知决定发布之日起三年内，无论这名医生到哪家定点医疗机构任职，他所开具的处方都不能报销。

据悉，目前，当事医师已被开除。

朝阳区试点运行医保医师管理制度

去年4月，朝阳区率先开始试行医保服务医师管理制度，即建立医保医师库，对执业医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理。当入库医师发生开具“大处方”、违规开药的，先行通知医院。对屡教不改、情节严重者，年内不再支付其开具的医疗费用医保基金。这意味着，违规医师将失去为参保人员看病的权利。

具体到对医保服务医师的监管方法，朝阳区采取了类似驾驶员管理的积分制。违规扣分按协议年度累计，每年一次清零。若累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月，其间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，其间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。目前，朝阳区已有20余名医师被黄牌警告，暂停了医保服务资格。

朝阳区医保中心相关负责人介绍，试行一年多来，该区内医师医保责任意识不断增强，诊疗行为日趋规范，医保基金的不合理增长得到了有效控制。今年10月与去年4月相比，全区违规拒付金额从39.63万降至7.25万，同比下降81.68%；医生违规人次从7486次降至1141次，同比下降84.76%。

昨天朝阳区医保中心与中国医学科学院肿瘤医院签约后，该院成为朝阳区第358个试行医保服务医师管理的定点医疗机构。这意味着，该区医保服务医师管理范围已基本覆盖全区所有定点医疗机构，医保服务医师总人数达10159人。

市医保中心相关负责人介绍，除朝阳区外，本市东城、通州、大兴、昌平等9区县也开展了医保服务医师制，所提出的管理办法并不相同，有的实施扣分制，有的出台考核办法。明年,本市将在此基础上出台统一的管理办法，在总结经验的基础上逐步推广该制度。

明年北京全面推行医保医师管理制，医保管理直接挂钩医生

新京报讯（记者温薷）明年，北京将全面推行医保服务医师管理制，即医保管理直接同医师挂钩。若医生严重违反医保规定，可被暂停医保服务资格，其间该医生开具的处方医保基金不予支付。截至昨日，朝阳区已在各定点医疗机构推广这种管理模式。

朝阳区医生试行12分制

昨日，朝阳区医保管理中心同中国医学科学院肿瘤医院472名医生签署《朝阳区基本医疗保险服务医师管理医师服务协议》。该区除朝阳医院等医保总额预付制试点医院外，358家一、二、三级定点医疗机构均已实行“医保医师管理制度”。

据悉，目前朝阳区各医疗机构已有10159名医师签约医保服务协议。医生将像驾驶员一样，每年个人总分为12分，出现违规行为将被扣分。

如果一年内累计扣分达12分，医生将会“吃黄牌”，并暂停其在朝阳区定点医疗机构医保服务资格6个月，其间该医生所涉及的医疗费用，医保基金不予支付。医生第二次“吃黄牌”将暂停2年服务资格；第三次将永久取消在朝阳区定点医院的医保服务资格。

9区县已试点医保医师管理制

北京市医疗保险事务管理中心主任王明山昨日表示，医保管理延伸至“医师”，是为了提高医疗管理水平。

他介绍，目前，除朝阳外，北京还有东城等9区县已试点医保医师管理制度。明年，该制度将在全市全面实施。不过，是否将会推广朝阳区的“12分制”，目前还在商定中。

【“12分制”部分违规行为扣罚标准】

2分同一日院内重复开药或重复检查

3分出院带药超出规定量

4分治疗和收费项目及数量不一致

6分自费药比例长期较高

12分办理虚假住院