关于加强化州市城乡居民基本医疗保险零星报销管理工作的通知

各镇（区、街道）医保办：根据《关于下放化州市城乡居民基本医疗保险待遇审批权限实施方案的通知》（化府办〔2013〕95号）、《关于加强城乡居民医疗保险工作管理的通知》（化府办〔2014〕101号）等有关文件规定,我市城乡居民基本医疗保险实行1万元以下报销审批权限下放到各镇（区、街道）人民政府。
为规范零星报销审批流程管理,按照“谁审批,谁负责”的原则,确保医保基金安全,现将有关工作要求通知如下：
一、严格按照出入院时间确定每次报销归类。患者属于恶性肿瘤（放、化）疗或尿毒症透析住院的,在同一个月内出入院的发票可以归在一起作为一次报销处理,其他的病种的住院在一个星期内出入院的发票归在一起作为一次报销处理,超出一个星期住院的要分开处理,每张发票作为一次报销处理。案卷不按规定归类的市社保局不予受理。
二、严格按照要求收取待遇支付存折(卡)。严格执行零星报销医疗待遇支付存折(卡)的收取要求,防止医疗待遇被他人冒领、骗取。收取存折(卡) 必须符合如下要求：一是患者本人的；二是同一参保户人员的；不是本人或同一户的,必须交辖区医保办主任签名,加具医保办公章,否则,市社保局不予受理。
三、严格实行零星报销资料辖区管理。医疗费用1万元以下的由辖区医保办审核报销。医疗费用1万元以上的,由辖区医保办填写《化州市城乡居民医疗保险住院报销信息采集表》,并完善签名、盖章手续；医疗费用3万元以上的还要填写《城乡居民在化州市外医院住院费用3万元以上到户调查核实表》,并完善签名、盖章手续。完善有关手续后,医保办统一收集送市社保局办理,不按规定完善相关手续的,市社保局不予受理。
四、严格按照规定审核可报费用。医保办要认真按照《广东省城乡职工基本医疗保险的药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》“三大目录”内容,准确剔除患者的不可报销费用,并在审核表上经办人签名,标明审核时间,对不按规定进行剔除不可报销费用的审核行为,按有关规定追究单位及相关人员的责任。
五、严格执行“三级权限”审核。医保办要严格按照社保信息系统“三级权限”审批流程来操作系统。权限使用人要保管好自己的系统权限密码,权限只能自己使用,不能交托他人代理,并在《结算单》权限对应的纸质资料栏目上签名。如因权限交托他人办理,造成失误的,追究交托人和经办人的相关责任,情节特别严重的,将依法移交司法机关处理。
六、严格执行档案管理规定
（一）个人资料。个人资料分成两份,第一份：收款收据（患者在背面签名盖拇指）、结算单（患者签名盖拇指）,收款收据贴在结算单左上角,第一份资料送市社保局审核后退回辖区医保办保存；第二份：诊断证明、出院小结、费用汇总清单、身份证（或户口簿）复印件、《医保证》（首页和家庭成员页）或参保凭证复印件。第一、二份资料归在一起保存,保存期为10年。
（二）整体资料。将整理好的个人资料整体归档保存顺序：１、封面：标明年份、月份、总人数、总费用、报销总金额。２、《市外住院零星报销支付明细表》。３、个人资料（按医疗费用明细表的序号进行编排）。
（三）归档。资料要归入辖区镇（区、街道）档案室,按时间顺序分：年、月。归档资料要造册登记,专人、专项、专柜管理。以上通知,请认真贯彻执行。 化州市社会保险基金管理局 2015年8月18日 零星报销个人资料装订排列顺序 1、收款收据；2、信息采集表；3、存折复印件；4、转诊表（附上疾病诊断证明、发票复印件或相关检查报告）5、3万元以上调查表、外伤调查表；6、医保证复印件；7、身份证或户口簿复印件；8、诊断证明书；9、出院小结（即出院记录）；10、费用清单。
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