海南反欺诈滥用信息系统已开始试运行有效杜绝不良医保报销行为

医疗机构违规最高可暂停半年定点资格。昨日，记者从省卫计委获悉，新农合智能审核系统(又称反欺诈及滥用信息系统)将于2015年1月1日正式运行，目前，全省新农合智能审核系统上线和培训工作已经完成。

早在今年3月份，各市县(区)合管办就开始陆续使用该系统，对门诊暨住院的新农合患者进行审核报销。新农合智能审核系统每日对各定点医疗机构上传的报销数据按照审核规则进行自动审核。依据自动审核结果，对明确违规、无疑似问题的报销病例，按原有审核流程，在新农合信息系统中的补偿结算审核功能模块中进行审核处理。

自动审核结果显示疑似问题警示级别为1级或2级的报销病例，合管办应对这部分疑似问题病例逐条进行认真复核，并依据实际复核情况进行挂起审核、医院申诉和反馈、现场稽查三种方式的处置。

据了解，新农合智能审核系统审核规则分为政策文件规则、临床医学规则和数据模型规则等三大规则，其中政策文件规则细分为：限住院用药、限儿童用药、限报销类型用药、阶梯用药审查、限医院等级用药、限中药饮片报销、药品种类过多等7项内容。

临床医学规则细分为：用药性别审查、住院无药物审查、抗生素激素用量审查、同日换药审查、重复检查审查、服务限适应症审查、服务性别审查、门诊频次异常审查、住院期间门诊审查、分解住院审查等10项内容。数据模型规则为疑似诊治不符1项内容。即三大规则18项细则，其中门诊审核使用12项细则，住院审核使用13项细则。

报销病例智能审核结果分为：违规报销、无疑似问题和疑似问题警示三种。违规报销病例是指明确违反当地医保政策文件规则，无需再进行人工复核单据的病例，经办机构可直接向医院拒付该病例报销费用。

无疑似问题报销病例是指根据审核规则、临床知识库或相关数据对报销单据进行挖掘，不发现问题的病例。疑似问题警示的报销病例是指根据审核规则、临床知识库或相关数据对报销单据进行挖掘，筛查出有违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目及费用，并确定为有违规嫌疑，之后将违规嫌疑分为1至2级警示。2级为最高警示级别，审核人员需要对单据进行确认。

省卫计委要求，各地合管办应根据结算时间，将每月或每季度对定点医疗机构审核及稽查的不合理医疗行为进行反馈并责令其整改处理，2015年，市县(区)合管办应完善与定点医疗机构签订的服务协议，并在服务协议中明确违约责任和严格按服务协议进行管理。

第一次审核或稽查发现不合理的医疗行为，市县合管办可视情况拒付不合理的费用金额并责令其整改，院内通报批评;

第二次审核或稽查仍存在违规行为，拒付违规行为所产生的费用金额并按稽查违规程度，扣除违规金额的5~10倍医疗服务质量保证金，责令其整改，院内通报批评，约谈医院主要负责人;

第三次审核或稽查仍存在违规行为的定点医疗机构，除按以上规定采取拒付违规费用和扣除全部医疗服务质量保证金等措施外，将根据相关规定要求，将其纳入定点医疗机构不良记录库管理，其住院报销比例在原基础上降低15个百分点但患者的报销比例不变，降低百分点部分补偿费用由定点医疗机构承担，即合管办每月拒付与医院结算金额的15%费用，并上报省农村合作医疗协调小组办公室;由省农村合作医疗协调小组办公室向全省通报批评该定点医疗机构，责令三个月内整改。

经三次以上稽查仍存在违规行为或整改指标仍不达标的，除按以上规定处理外，暂停违规医疗机构半年定点资格。