医保定点出现违规违纪问题将被取消定点资格

通过检查发现，个别医保定点单位存在重复收费、超量配药、病房脏乱、政策误导、以药易物等5大违规现象。

据介绍，人社部门对2012年度市区各医疗保险定点单位在医疗服务管理、配药服务管理、药品收费管理、信息网络管理等方面情况进行了检查考核，实地核查病历599份、定点单位385家次;网络筛查病历4752份，定点单位409家次，处方132万人次。2012年初市区368家定点单位中23家单位注销定点资格，345家定点单位正常服务。经考核，考核得分在90分以上的有333家，占96.52%，全额返还年度考核预留款;得分不满90分的9家单位，扣减年度考核预留款，并进行告知和约谈;3家存在严重违规行为被依法取消定点资格。从稽核检查情况来看，主要存在5大方面的违规现象。

收费不规范

部分门诊类医疗机构诊疗收费不规范，特别是推拿、理疗、针灸和口腔等科目，存在过度治疗、弄虚作假、重复收费、将自费项目列入医保基金结付等违规行为。

个别定点单位甚至将口腔科室进行变相承包。

不合理用药

不合理用药依然存在，特别是中成药、中药饮片方面问题凸显。

比如超量配药、违背中医治疗原则开具中药饮片的大处方、违背饮片处方规范将单方不予支付的部分药食同源类饮片组成复方列入医保基金支付等。

该问题在一些门诊类医疗机构和零售药店、特别是部分设置坐堂医师的零售药店均不同程度存在。

管理不严格

达不到一级护理院标准的4家护理院普遍存在不重视办法贯彻落实、得过且过，或漠视入住参保人员的权益;病房环境脏乱差，或缺少必要的医疗仪器装备，专业的医疗、护理人员配备也严重不足，医疗护理质量不到位等问题。

人员培训不足

部分定点单位没有重视本单位从业人员的医保政策业务培训，由于为参保人员服务的意识不够，出现了错误解释政策、误导参保人员等问题。

甚至对参保人员的正常咨询全部推诿至社保行政部门和经办机构，引发参保人员投诉。

安全意识不强

两区并轨后被取消定点资格的苏州健生源医药连锁总店旗下2家药店以及相城区元和堂药店等定点零售药店放任参保人以医保卡购买生活用品，以药易物，或不按规定执行代配药制度，为卡贩子在店内用他人医保卡违规配药提供便利。

以上几个违规行为中最为严重的是：部分定点单位没有重视本单位从业人员的医保政策业务培训，由于为参保人员服务的意识不够，出现了错误解释政策、误导参保人员等问题。很多从业人员为了自己的业绩，经常性推荐高额的药品，并不符合社保用药。