陕西医保报销政策或将调整自选就诊或不规范转诊者报销比例可能降低

从今年下半年起，陕西将在全省全面推行分级诊疗制度，到2016年形成较为完整的制度体系。为配合全省分级诊疗制度全面建立推行和有效运行，近日，陕西省卫生计生委、陕西省人社厅联合发布了《关于配合分级诊疗制度推行调整全省各类基本医疗保障报销政策的指导意见》，对全省各类基本医疗保险有关报销政策提出了调整意见。

自选就诊或不规范转诊者或大幅降低报销比例《意见》提出，对于符合分级诊疗规范要求，基本医保采取鼓励性政策。

符合转诊规范的上转者，上级医疗机构执行两集医疗机构起付线差额部分，康复期下转者，取消下级医疗起付线。对于不按分级诊疗规范要求，基本医保采取约束性政策。在统筹区域外自行选择就诊或不规范转诊等情况拟采取大幅降低报销比例的办法，降幅不低于原报销比例的1/3—1/2，具体降幅由各统筹区域自行决定；在统筹区域内自行选择就诊或不规范转诊等情况拟通过拉大在不同级别医疗机构就诊报销比例档次，引导患者合理就诊。医疗机构设转诊率考核指标《意见》提出，对三类特殊情况放宽转诊要求，报销办法暂维持不变。

一是孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者。二是长期在外居住、打工的患者，医保部门认定的其他情况。三是危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的。

为完善医保政策调整和执行，各地应对医疗机构设置医保转诊率考核指标，主要是上转率和下转率。各地根据具体情况，对上转率和下转率进行指标设置和考核，控制向上转诊，鼓励向下转诊。省卫生计生委、省人社厅要求，各市人社部门、卫生计生部门应按照《意见》要求同步落实、同步推进，统一出台实施办法，统一组织实施。各地在贯彻时要结合当地实际、大胆探索、不断总结，遇到问题和困难不断与上级主管部门沟通解决，共同推进分级诊疗工作。