有关扬州市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

各县市（市、区）人力资源管理劳动保障局、市财政局、环境卫生计委、统计局，市社保股票基金管理处，各相关定点医疗机构： 为推进基础医疗保险付款方式改革创新，能够更好地充分发挥医疗保险付款对健康服务甲乙双方的正确引导和对医疗费的管束功效，提升股票基金应用高效率，依据省人力资源管理社会保障部厅等四单位《有关推进城区基础医疗保险付款方式改革创新的实施意见》（苏人社厅发[2015]230号)、《市委市政府关于深化医药卫生体制改革建设现代医疗卫生健康体系的实施意见》（扬发[2015]28号）等指示精神，融合我区具体制订了《扬中市基础医疗保险付款方式改革创新实施意见》，现下发给大家，请坚决贯彻实行。各县市（市）可依据当地具体，融合本实施意见制订实际的实施细则。 扬中市人力资源局劳动保障局扬中市市财政局 扬中市环境卫生和计划生育政策联合会扬中市统计局 2016年5月23日 扬中市基础医疗保险付款方式改革创新实施意见 一、执行范畴 扬州市城区（广陵区、邗江区、扬州市江都区、市经济发展经开区、蜀冈—瘦西湖景区和绿色生态高新科技新城区）和各县市（市）范畴内职工基本医疗保险和城乡居民基础医疗保险（下称“基础医疗保险”）缴纳社保工作人员，在本综合区范畴内各定点医疗机构造成的住院治疗医疗费。 二、基本准则和目标任务 依据诊疗、医疗保险、药业“三医联动”的规定，坚持不懈“科学规范、总额控制、鼓励管束、交涉商议、合作共赢”的标准，加强医保基金收入支出预决算管理方法，全面推行医疗保险付钱总额控制规章制度，有序推进满足条件的住院治疗重大疾病按疾病付钱，扩张执行日间手术按疾病付钱的疾病数及涉及面，创建按疾病付钱规范动态性调整管理机制，全省按疾病付钱的疾病不少于一百个。2016年，各综合区执行以总额控制为基本，创建按疾病付钱、按人头数付钱和按服务付钱等融合的复合型医疗保险付款方式。不断完善医疗保险经办人员组织与定点医疗机构中间的交涉商议与风险性分摊体制。到2020年，逐渐完工与基础医疗保险规章制度发展趋势相一致，鼓励与管束并举的复合型医疗保险付款规章制度。 三、具体内容和推动对策 （一）加强股票基金成本管理。市、县二级行政机关和人社厅单位要健全医保基金收入支出费用预算管理方案，在用心定编医保基金收益费用预算的基本上提升开支成本管理，并将股票基金成本管理与医疗费结算管理紧密结合，加强费用预算执行能力。各医疗保险经办人员组织要依据本综合区近年来医保基金具体付款状况，融合缴纳社保总数、平均年龄和疾病谱转变、现行政策调节及工资待遇水准等要素，于每一年的11月份定编进行下一本年度股票基金开支费用预算，另外要对股票基金开支费用预算开展优化和溶解。基础医疗保险股票基金开支增长幅度正常情况下不高过收益增长幅度，保证全年度股票基金收入支出。 （二）有效明确总额控制指标。全国各地医疗保险经办人员组织要以本年度医保基金（医保统筹股票基金、大病医保救助金）收益费用预算为基本，在扣减长居异地（转外就诊）医疗费、医院门诊特殊病种、异地医保连接网络清算、家庭病床、特殊药品、重大疾病（填补）商业保险、医院门诊诊查费、城镇医保门诊统筹、一般诊查费、职工医疗保险个人帐户、风险性调剂金、考评调整金、缴纳社保企业或本人退居二线一次性所差期限交费当初平摊之外一部分等花费开支，于每一年的12月下旬明确基础医疗保险股票基金向定点医疗机构付款的本年度总额控制指标。总额控制指标由各综合区医疗保险经办人员组织明确提出计算数据信息，报平级人力资源管理劳动保障局会市财政局协同审批后执行。定编初次费用预算時间依据工作中推动状况实际明确。 医疗保险经办人员组织在明确各定点医疗机构的总额控制指标时，应依据统筹地区本年度总额控制指标和定点医疗机构出示的医疗保险服务项目的总数和品质，融合地区环境卫生整体规划设定、等级分类诊疗保障体系基本建设和患者分离等要素开展有效分派。 各定点医疗机构总额控制指标由数量和调节指数测算转化成。区别不一样等级、种类的医疗机构，依照分类别计算的方式 有效明确本年度总额控制指标。总额控制指标数量一般依据定点医疗机构上本年度总额控制指标和具体实行状况明确。初次推行总额控制的定点医疗机构，能够依据该定点医疗机构近三年标准医疗费水准为数量，并融合平级类似定点医疗机构的均值医疗费水准等明确。总额控制指标调节指数体现与上本年度对比指标的调整力度。明确调节指数应综合性考虑到定点医疗机构等级、类型、服务范围、合理服务项目量、担负的首诊就医每日任务、次均医疗费等要素。 优化溶解总额控制指标。全国各地应于12月底前将总额控制指标优化贯彻落实到各定点医疗机构，并依照基础医疗保险对不一样类型与等级定点医疗机构的差异化付款现行政策，重视向农村基层歪斜，使定点农村基层医疗机构的指标占据有效比例，推动等级分类诊疗保障体系基本建设和基层医疗医疗机构与医院门诊远程会诊规章制度的创建，适用有效井然有序就诊布局的产生。医疗保险经办人员组织可探寻将巨额医疗费、日间手术按疾病付钱的花费列项在总额控制指标以外清算的方法。 （三）创建鼓励约束机制。依照盈余改用、超预算分摊的标准，有效明确医保基金与定点医疗机构中间对盈余资产指标或超预算花费的改用和分摊方法，提高诊疗机