杭州:制定医疗保险单病种结算管理办法

为进一步完善我市基本医疗保险费用结算管理制度,合理有效使用基本医疗保险基金,切实减轻参保人员的医疗负担,日前,杭州发布了《杭州市基本医疗保险单病种结算管理办法（试行）》（以下简称《办法》）。单病种结算是指以单个病种或治疗方式（以下简称病种）为核算单位的基本医疗保险医疗费用结算管理方式。
《办法》指出,纳入单病种结算管理的病种为常见病、多发病；诊疗规范和治愈标准比较明确；诊疗过程差异不大,疗效确切,预后良好；质量易于控制,成本易于核算的原则选择确定。单病种结算管理具体实施方案包括进入标准、退出标准和结算标准等内容。《办法》还指出,城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员（以下统称参保人员）可在本市所有具备诊治条件的定点医疗机构自行选择就医；定点医疗机构应将符合单病种结算范围的参保人员纳入单病种结算管理,并在确保医疗质量的前提下,合理控制医疗费用；参保人员按病种结算标准和规定的支付比例结算医疗费,其中实际发生的医疗费低于结算标准的,按实际发生额和规定支付比例结算；医保经办机构每月按医疗机构申拨金额的95%拨付单病种医疗费。
《办法》强调,定点医疗机构应按规定做好单病种结算管理服务工作,不得出现推诿、刁难重症患者；违规变更疾病名称、伪造病历；放宽住院标准,或未按出院标准提前让病人出院（患者要求的除外）,或让未痊愈病人出院后,再以其他疾病办理入院治疗等违规行为。保险不断加强和改进服务工作,提高服务意识、服务能力和服务水平,为广大客户提供更优质的服务,维护广大保险消费者的合法权益,促进保险行业健康有序发展。