唐山市医疗保险、生育保险相关政策抢先知

近期唐山市调整了城镇职工基本医疗保险、生育保险有关政策的相关内容,公司也转发了相关文件,主要内容包括提高报销比例、降低个人自付比例等多项政策,自今年6月1日起全面实施。为使公司参保职工了解政策,按规定享受相关待遇,维护职工的合法权益,现摘录有关政策进行解读。　
　一、支付政策有哪些调整？
　　1.职工医保统筹基金最高支付限额由每人每年5.5万元调整为每人每年7万元,大额补充医疗保险最高支付限额由每人每年20.5万元调整为每人每年33万元。　　解读：参保职工医疗费用报销,基本医疗保险统筹基金最高支付限额每人每年7万元,大额补充医疗保险（保险）最高支付限额每人每年33万元,一个自然年度内,最高保障额度为40万元。　　2.职工医保 “特检特治”个人自付比例由20%降低至10%。　　
解读：参保职工到定点医院就诊时,如果进行彩色多普勒超声检查、X线计算机体层(CT)扫描、磁共振扫描、放射治疗等“特检特治”项目的检查和治疗,“特检特治”费用的自费部分由20%降低至10%。
　　3.扩大职工医保个人账户支付范围,下列医疗费可由参保人员个人账户资金支付：住院起付线、“特检特治”自付费用、乙类药品自付费用、医疗保险范围内个人自付医疗费、药准字类药品、中药饮片。　　解读：参保职工在定点医院门诊治疗、住院治疗；在定点零售药店购药时,住院起付线、“特检特治”自付费用、乙类药品自付费用、医疗保险范围内个人自付医疗费、医保药品目录外药准字类药品或中药饮片可以使用基本医疗保险个人账户支付。　
　4.血友病纳入职工医保门诊特殊疾病范围。唐山市政策规定唐山市定点医院应安排卫生部门批准的专业科室和具备血液病临床治疗资质的专业医护人员为血友病患者提供专业医疗服务,建立单独的门诊病历,留存备查。血友病鉴定标准执行临床标准,鉴定时间按照每周办理病种时间执行,起付线和报销比例与其他门诊特殊疾病病种一致。血友病患者发生的门诊特殊疾病费用实行限额管理,唐山市医疗保险统筹基金每人每年最高支付1万元。解读：临床诊断为血友病的职工医保患者,可通过所在用人单位由公司社会保险中心统一到唐山市医疗保险行政管理部门申请特殊疾病鉴定,血友病纳入门诊特殊疾病管理。血友病的门诊特殊疾病起付线(每年960元)和报销比例(报销80%)与其他门诊特殊疾病病种一致。血友病患者的门诊特殊疾病费用,唐山市医疗保险统筹基金每人每年最高支付1万元。二、转外住院、异地急诊参保人员个人先行自付比例降低　
　1.转外住院、异地急诊发生的符合唐山市医疗保险规定的住院医疗费用,个人先行自付比例由20%降低至10%。　
　解读：转外住院、异地急诊发生的符合唐山市医疗保险规定的住院医疗费用报销时,首先需个人先行自付一定比例,余下部分按规定予以报销。个人先行自付比例由原来的20%降低至10%。　
　2.转外住院的参保人员原则上选择转往地医疗保险定点医院中的三级公立医院。异地急诊住院原则上应就近选择当地医疗保险定点医院。
　　解读：所转医院是当地医疗保险定点医院,同时为公立三级医院。　
　3.参保人员转外住院、异地急诊住院起付线按照唐山市三级定点医院首次住院标准执行。
　　解读：转外住院、异地急诊住院起付线标准按照三级定点医院首次住院标准执行,唐山市三级定点医院首次住院起付线标准为600元。
　　4.参保人员转外住院,应到唐山市医保局办理转院审批手续；未经医保局审批同意,发生的医疗费用,医疗保险不予报销。解读：需转外地住院治疗的,参保人（或亲属）提前持唐山市定点医院(唐山市三级综合或二级以上专科定点医院)办理的转院申请单,经唐山市医保局审批同意后,可转往唐山市范围外医院住院治疗；因病情危急未能及时办理转院手续的,应在办理住院手续之日起7个工作日内补办备案手续。转院期限由原来政策规定不超过30天延长到不超过90天,备案手续当次住院有效；因病情需要延长住院时间的,应持转往医院诊断证明,在转院期限逾期前1至10天到唐山市医保局办理延期手续。
　　参保人员在在转往医院一次住院治疗终结后,需再次回该院住院治疗的,只需持首次转院申请单复印件和转往医院复诊意见,到唐山市医保局办理备案手续后,即可继续住院治疗,不需再到当初开具转院申请单的定点医院办理转院申请。　
　5.取消职工医保异地急诊备案手续。参保人员发生的急诊医疗费用,在本人治疗终结后,由参保单位为其办理报销申报手续。不符合急诊住院条件发生的医疗费,医疗保险不予支付。解读：参保人在异地因急症急诊（符合唐山市规定的急诊病种）住院的,不再办理急诊备案手续,但费用报销时仍须提供符合唐山市急诊条件的住院病历,否则唐山市不予报销。目前唐山市基本医疗保险急诊住院标准(急诊住院标准的调整,以唐山市通知为准)：1、突发高热,体温在39℃以上者2、严重喘息,呼吸困难3、各种急性出血或有内出血征象者4、各种急性炎症 5、高血压脑病,脑血管意外 6、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常 7、急性泌尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭 8、急腹症 9、昏迷 10、休克 11、癫痫发作 12、各种急性外伤、烧伤 13、各种急性中毒、各种意外 14、各种危象 15、急产、难产、流产、产前及产后出血、子痫 16、急性呕吐、腹泻、严重脱水 17、各种急性皮炎 三、长期异地工作或居住人员政策有哪些调整？　
　1.住院和门诊特殊疾病起付线、报销比例按照唐山市就医标准执行。
　　解读：异地人员发生的符合唐山市医疗保险规定的住院医疗费用,不再先负担个人先行自付比例20%；起付标准由1000元降低至：三级医院600元、二级医院500元、一级医院400元；同时参保职工住院起付线根据年度住院次数自动递减(自第二次住院起,每次递减100元,直至0元),门诊特殊疾病起付线为960元/年。2.参保人员原则上可在工作或居住地选择1至3家医疗保险定点公立医院作为就医定点医院。　　解读：原政策规定参保人员可在异地选择1至2家,现放宽至1至3家；所选医院应是当地公立的定点医院。3.异地工作人员转回唐山市,办理医疗保险转回手续时,须提供岗位调整、工作调动的相关资料。4.办理异地就医手续的异地居住人员,原则上在异地就医手续办理满6个月后,方可转回唐山市。解读:城镇职工基本医疗保险异地居住人员转回唐山市时间由1年改为6个月,本人提出申请,提供身份证复印件、社会保障卡或《异地就医证》,在职人员还需提供工作调动的相关资料,方可办理。四、基本医疗保险参保政策有哪些调整？ 　
　1.参保人员个人停保或断保后,再次参加职工医保时,不再缴纳滞纳金；3个月内办理续保手续的,停保或断保期间发生的符合医疗保险规定的医疗费,唐山市可通过补录的方式予以支付；停保或断保超过3个月的,停保或断保期间发生的医疗费,唐山市不予报销。　　解读：参保职工停保或断保后,再次参加职工医保的人员或新参保人员,均不缴纳滞纳金；3个月内办理续保手续的,停保或断保期间发生的符合医疗保险规定的医疗费,唐山市予以报销；停保或断保超过3个月,停保或断保期间发生的医疗费,唐山市不予报销。五、参保职工异地生育政策有哪些调整？ 生育保险异地就医(唐山市范围外的转院、急诊、异地居住或工作)、唐山市范围内非定点医院急诊就医的医疗费审核报销办法和标准按照唐山市职工医保有关规定执行。解读:1.参保职工可持社会保障卡在唐山市生育保险定点医院（含县区指定医院）就医 (如：华北理工大学附属医院曹妃甸区医院),在县区非生育保险定点医院发生急诊生育的按照唐山市政策规定提交资料进行相关待遇申报。2.参保职工需在异地生育的,应通过本单位提前办理异地备案手续,在异地选定医院生育的按照唐山市政策规定提交资料进行相关待遇申报。3.参保职工在异地急诊就医时,应在5日内打电话通知本单位,出院后按照唐山市政策规定提交资料进行相关待遇申报。4.参保职工需转外地治疗的,参保人（或其亲属）提前到唐山市定点医院办理转院手续,经唐山市医保局生育部门审批后方可就医,就诊完成后按照唐山市政策规定提交资料进行相关待遇申报。六、新增员工生育保险政策有哪些调整？ 　
　1.公司新增职工,自在唐山市办理参保缴费手续完成之日起,连续按期缴费12个月以上,方可享受生育津贴。新参保和断保超过3个月续保的,补缴生育保险费的补缴时间不计入享受生育津贴连续缴费时间。　
　解读：参保人员享受生育津贴待遇的条件：参保女职工所在单位按照0.8%比例缴费,产假待遇开始(以住院月份为准)向前计算,连续按期缴费12个月及以上的,可享受生育津贴待遇。连续按期缴费的认定条件：缴费时间以唐山市核定参保缴费时间为准；新参保的往前补缴时间不计入连续缴费时间；断保3个月以内(含3个月)补缴续保的,计入连续缴费时间；断保3个月以上的,补缴时间不计入连续缴费时间。　　2.生育保险参保人员停保或断保后,3个月内办结续保手续的,停保或断保期间发生的符合生育保险规定的医疗费用,唐山市可通过补录方式予以支付,连续缴费满12个月以上的,可享受生育津贴待遇。停保或断保超过3个月续保人员,不予补录医疗费,不享受生育津贴待遇。
　　解读：符合生育保险政策的参保人员停保或断保期间在唐山市定点医院发生了医疗费用,但在3个月内续保的,唐山市可予以报销,具体为参保人（或家属）通过唐山市定点医院填写补录申请单,报经唐山市医保局职工基金征缴部门确认备案后,再到唐山市医保局生育医审部门进行下一步备案确认。