安庆岳西县城乡居民基本医保和大病保险保障待遇实施办法（试行）

各乡镇人民政府，县政府各部门、直属机构：

《岳西县城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2019年7月13日

岳西县城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）

第一章  总则

第一条  根据安庆市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇，按照国家医疗保障局财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）、安徽省人民政府办公厅《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）等文件要求，制定本办法。

第二条  自2019年7月1日起，我县城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险。

本办法适用于我县城乡居民基本医疗保险参保居民。

第三条  全县实行统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇。

第二章  基本医疗保险门诊保障待遇

第四条  城乡居民基本医疗保险不设立个人（家庭）账户。

第五条  普通门诊。

（一）支付范围。普通门诊政策范围内医药费用是指符合《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称“两个目录”）规定的纳入报销范围的医药费用。

（二）待遇标准。在参保县域内承担普通门诊服务的协议定点医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为50%。设定年度起付线40元/人，设定单次限额（其中：一级及以下定点医疗机构20元，其它定点医疗机构40元），年度报销限额为80元。家庭成员间可统筹使用。

（三）计算方式。普通门诊报销额度＝（政策范围内医药费用-起付线）×报销比例。

第六条  常见慢性病门诊（常见慢性病种详见附件2）。

（一）支付范围。常见慢性病门诊政策范围内医药费用是指符合常见慢性病用药及诊疗目录规定的费用。《常见慢性病用药及诊疗目录》按照省医疗保障局文件规定执行。

（二）待遇标准。在市域内一级及以上承担常见慢性病服务的协议定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%，参保居民在市域外一级及以上定点医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用按照规定纳入报销范围，报销比例为55%。设定年度起付线400元，同时按病种设定报销限额。

（三）计算方式。常见慢性病门诊报销额度＝（政策范围内医药费用-起付线）×报销比例。

第七条  特殊慢性病门诊（特殊慢性病种详见附件3）。

（一）支付范围。特殊慢性病门诊政策范围内医药费用是指符合特殊慢性病用药及诊疗目录规定的费用。《特殊慢性病用药及诊疗目录》按照省医疗保障局文件规定执行。

（二）待遇标准。在一级及以上承担特殊慢性病定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销。年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线，最高不超过700元。

第八条  为满足慢性病治疗需要及国家谈判药品供应保障，由市医疗保障局统一组织，在县内确定1-2家符合条件的定点零售药店，提供门诊购药和直接结算服务。特殊慢性病参保居民在定点零售药店购药的，执行三级（市属）医疗机构住院报销政策。

第九条  常见慢性病和特殊慢性病支付标准、待遇申请、服务管理、结算方式等由市医疗保障局另行制定。部分病种可探索施行慢性病门诊按病种付费。

第十条  大额普通门诊。

（一）支付范围。大额普通门诊政策范围内医药费用是指符合“两个目录”和“负面清单（按项目报销）”规定的纳入报销范围内的医药费用。

（二）待遇标准。对不属于慢性病范围但诊疗疾病符合支付范围内的参保居民，在二级及以上定点医疗机构普通门诊治疗发生的范围内医药费用全年累计超过3000元以上部分，按40%报销比例，全年累计最高支付限额为5000元。

（三）计算方式。报销金额=（政策范围内医药费用－起付线）×报销比例。

第十一条  符合省残联等4部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整为50%（不设起付线），单次报销限额调整为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

第十二条  参加城乡居民基本医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元。患者凭门诊病历、处方和发票，回参保地经办机构办理报销。

第十三条  驻宜高校大学生普通门诊按照30元/人标准由学校包干使用，不再享受普通门诊待遇。

第三章  基本医疗保险住院保障待遇

第十四条  普通住院。

参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行：

（一）支付范围。普通住院政策范围内医药费用是指符合“两个目录”和“负面清单（按项目报销）”规定的纳入报销范围内的医药费用。负面清单见附件4。

在省外医疗机构住院治疗，通过国家平台结算的，执行就医地医保目录，参保地待遇政策；非国家平台结算的，执行参保地医保目录和参保地待遇政策。

（二）起付线与报销比例

一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；

二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；

三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；

三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

对于上年度合理收治病例的次均费用达到上一级别医疗机构80%以上的，执行上一级别医疗机构报销政策，具体医疗机构名单由市医疗保障局统一确定，按年度实行动态调整，并报省医保局备案。

到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。

参保居民住院按次扣减起付线。特困人员住院报销，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院报销，免除参保年度内首次住院起付线。确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只设一次起付线。

（三）封顶线与保底报销

1.一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含本办法所列门诊和住院），封顶线25万元。

2.对普通住院发生的符合规定的医药费用（负面清单见附件4）实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

（四）计算方式。普通住院报销计算方式为：报销金额=（政策范围内医药费用－起付线）×报销比例。

保底报销计算方式为：保底金额=（当次住院总费用－负面清单费用－起付线）×保底报销比例。

（五）特别规定

1.除急诊急救或属参保居民务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。

2.参保居民到各县（市）确定的毗邻省外医疗机构住院，可参照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行。

第十五条  参保居民捐赠器官或组织的住院医药费用享受普通住院报销待遇。

第十六条  分娩（含剖宫产）住院定额补助800元。妊娠期或分娩期发生的合并症或并发症病情严重且费用较高的住院按普通住院政策执行，但不再享受定额补助；轻微并发症或并症仍执行定额补助政策。

第十七条  明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用报销办法按普通住院保底报销政策执行。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节说明。

第四章  大病保险保障待遇

第十八条  大病保险合规费用实行负面清单制度，具体见附件4。

第十九条  一个保险年度内，参保居民负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

（一）起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1.5万元。

（二）报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5-10万元段，报销比例65%；10-20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。

（三）封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元，不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。

（四）计算方式。大病保险报销金额=（参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用-负面清单费用-基本医保已报销金额-基本医保起付线-大病保险起付线）×分段报销比例。

第五章  附 则

第二十条  建档立卡贫困人口医保报销政策继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）及国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）等有关文件执行。

第二十一条  门诊一般诊疗费、住院按病种付费政策继续按现行有关规定继续执行；透析治疗的慢性肾衰竭（尿毒症期）等特殊慢性病门诊按病种付费办法由市医疗保障局另行制定。

第二十二条  对于城乡低保户、特困人员、重点优抚对象、计划生育特殊困难家庭等困难群体起付线和报销政策按现行有关规定继续执行。

第二十三条  《安徽省基本医疗保险药品目录》中的“乙类药品”、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的“部分支付类项目”支付办法由市医疗保障局另行制定。

第二十四条  急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定。

第二十五条  长期异地务工（经商）或长期异地居住的参保居民办理异地安置备案手续后，可在居住地就近选择2家定点医疗机构为其就医约定医疗机构，其在约定医疗机构发生的慢性病和住院医疗费用可按照参保地同级别医疗机构待遇标准报销。参保居民务工（经商）地、长期居住地，可以依据务工地、经商地、长期居住地提供的劳动合同、居住证或其它工作、生活相关材料认定。

第二十六条  市医疗保障部门、财政部门可根据全市社会经济发展及城乡居民医疗保险基金的收支情况，对城乡居民医疗保险的待遇标准适时进行调整。

第二十七条  本办法自2019年7月1日起施行。住院参保居民出院时间在 7月1日之后的，执行本办法。

附件1、三级（省属）和三级（市属）医疗机构名单

1.     三级（省属）医院

2.      

中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院），安徽医科大学第一附属医院，蚌埠医学院第一附属医院，皖南医学院弋矶山医院，安徽医科大学第二附属医院，安徽中医药大学第一附属医院，安徽中医药大学第二附属医院（安徽省针灸医院），中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院、武警安徽省总队医院，安徽省儿童医院，安徽省胸科医院，安徽省第二人民医院，蚌埠医学院第二附属医院，安徽医科大学第四附属医院、安徽医科大学附属巢湖医院，皖南医学院第二附属医院，安徽医科大学附属阜阳医院，安徽省中西医结合医院（安徽中医药大学第一附属医院西区），安徽医科大学附属口腔医院（安徽省口腔医院，视同省属三级医院管理）。

2.三级（市属）医疗机构

安庆市立医院，安庆市第一人民医院（本部）

附件2、岳西县城乡居民基本医疗保险常见慢性病病种

高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、慢心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）、干燥综合症、前列腺增生、恶性肿瘤的延续治疗（非放化疗）、股骨头坏死。

附件3、岳西县城乡居民基本医疗保险特殊慢性病病种

再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）、心脏起搏器置入术后（抗排异治疗）、慢性肾功能不全失代偿期、慢性肾功能不全衰竭期、乳腺癌内分泌治疗（限5年）、前列腺癌内分泌治疗（限5年）。