襄阳市2014年医疗保险工作计划内容是什么？

2014年襄阳医疗保险工作的总体要求是：全面贯彻落实党的十八届三中全会和市委全会精神,紧紧围绕全市人社工作重心,以管理体制、监管机制、结算方式、服务模式改革为突破口,以群众满意、政府放心为目标,大胆探索,勇于创新,努力实现医疗工伤生育保险经办管理提档升级,着力打造人民满意的服务品牌。
 一、三方约谈抓扩面,积极推进社会保险全覆盖开展部门大联合,突出重点,找准扩覆空间,助推目标落实。一是在对象上瞄准新开工企业、高危行业,做到成熟一个,纳入一个；二是在形式上采取医保搭台,部门唱戏。做到内外协同作战,信息对接,参保同步；三是在措施上推行三方约谈,即：约谈核定人员,看缴费基数实不实；约谈企业职工,看参保人员全不全；约谈用人单位负责人,看该缴的社会费缴没缴。
 二、抓网络监控中心建设,实现网上实时监管要加大硬件投入,建设医保网络监控中心,搭建与两定机构实时数据交换平台,采用无缝拼接屏建设视频墙,监控画面可分可合。监控方式实行专室专人,与医保专管员即时对接、快速处置。实现在线监控、网上筛查、网上预警、网上分析、网上处理。实施网上监管,重点要建好医保医师基础信息库、医师服务行为监管库和医师考核评价库,设置好网络监管考核指标。监控内容包括：门诊处方监控、住院费用监控、医生行为监控、医院服务监控等。
 三、推进城乡医疗保险一体化,实现“三统一三对接”按照市委市政府提出“加快建立城乡一体化的医疗保障体系,推进各项基本医疗保险制度有效对接”的要求,尽早谋划,认真分析政策和管理差异,拟定统一的襄阳市城乡居民基本医疗保险政策和管理模式,努力实现“三统一三对接”,即：政策统一,实现制度对接；操作流程统一,实现管理对接；经办服务统一,实现信息对接。
 四、开通短信服务,尊重群众知情权加快建立医保短信服务平台,通过移动、联通、电信的通讯平台为参保对象提供缴费信息,使参保对象了解缴费状态；通过工商银行业务平台为参保对象提供个人账户余额变动提醒信息服务,使参保对象了解个人账户收支状况；通过医疗保险局结算平台为参保对象提供异地就医结算信息,使参保对象及时了解医疗费报销及到账时间。
 五、建立“三单”制度,让群众少跑路一是实行一次性告知。对前来咨询的参保对象,按承办类别出具《一次性告知单》,将办理事项、办理依据、办理要件、办理时限向服务对象“亮”服务清单、“晒”办事流程,尽可能给服务对象提供方便和帮助。二是实行缺件告知。在一次性告知的前提下,针对服务对象因手续不全不能办理的事项,开具《缺件告知单》,让服务对象知道缺什么、需要补什么、在哪儿补。三是实行服务承诺告知。按照受理事项应具备的要件,由经办人员开出《受理承诺单》,承诺办结时限,接受群众监督。
 六、推进支付方式改革,探索临床路径管理办法继续实行总额控制下住院人次管理办法,建立超量适当分担机制,探索临床路径复合结算模式。待条件成熟后再逐步扩大临床路径病种范围,将医疗费用过快增长势头得以控制,患者负担得以减轻。
 七、反欺诈、治违规,规范医疗服务行为一是部门联合,严厉打击违规行为。要积极争取纪检、公安、卫生等部门的支持,联合出台反欺诈管理办法,充分运用行政、法律、宣传舆论等手段,规范定点医疗机构医疗服务行为和参保对象的就医行为。二是抓好日常监管。要抓好退休人员死亡个人账户稽查,从源头上堵塞死亡不报、死后个人账户照划的漏洞,确保基金安全；加强对住院患者的现场稽查,充分运用网络与现场稽查等手段管住医生、管住患者；要借助商业保险公司全国布点平台,加大异地就医稽查力度,在方式上采用委托稽查、信函稽查、电话稽查、现场稽查,大打一场反欺诈、治违规的专项行动。同时,探索市辖县（市）间异地就医监管新模式,提高即时结算率。
 八、开展“工伤保险与你同行”专项行动一是广泛宣传工伤保险政策。为保护企业职工的合法权益,扎实开展“工伤保险与你同行”宣传月活动,组织干部职工进企业、进工地、进矿井,借用媒体开辟专栏“工伤保险在行动”宣传造势,抓案例抓典型,引导用人单位依法参保。二是争取出台高危行业工伤保险参保办法。联合建委等部门制定建筑施工、矿山企业工伤保险实施办法,探索按项目人工成本、吨产量的一定比例缴纳工伤保险费,力争高危行业从业人员实现参保新突破。
 九、开展“关爱女性健康,生育保险进万家”活动要认真总结生育医疗费“零负担”办法,在广泛征求意见的基础上进一步完善定点协议医院服务方式,提高医护人员服务水平,开设温馨病房,使生育女职工感到家的温暖；依托生育保险协议医院举办生育保健知识讲座和婴儿护理保健6场次,有组织的开展女职工免费体检和妇科病筛查,做到早检查、早预防、早治疗,切实维护女职工的合法权益和特殊权益。
 十、积极探索,改革医疗费用结算方式一是将部分疾病门诊医疗费用纳入统筹支付。对肿瘤放化疗、结石症等能够在门诊治疗的特殊疾病,纳入统筹支付范围,让基金减付,患者受益。二是探索工伤职业病按病种付费结算方式。针对“老工伤”特点,可选择单纯的病种如尘肺I期人员按定额付费,实行即时结算。在试点的基础后逐步扩大病种范围。三是探索实施“家庭指导医生”。针对离休干部特殊群体,依托定点医疗机构,为离休干部提供“家庭指导医生”,通过家庭指导医生一对一的服务,解决离休干部行动不便的医疗服务。
 十一、探索建立多种工伤康复形式要在总结工残人员住院康复、门诊康复、工伤康复早期介入经验的基础上,充分利用民政、残联等部门、单位和社区现有康复服务平台,为工伤职工社区康复提供便利。同时,出台相应的服务标准、管理办法和支付方式,提高工伤保险基金的使用效率。
 十二、运用“数字医保”,发挥基金监管作用一是建立医疗监管考核数字化。通过对门诊、住院、医生、医院服务行为的全过程监控,落实定点医院考核指标化,实现异常情况监管数字化。二是建立预警预测数字化。通过对医疗、工伤、生育保险基金的当期收支及阶段性支出结构异常情况的统计分析,确保各险种基金结余在合理的范围内,为调整政策和领导决策提供依据。三是建立基金精算数字化。通过对基金当期结余、滚存结余的精算分析,掌握可支配退休人员保障情况；通过对患者年龄结构、病种费用支出结构的精算分析,掌握基金风险程度；通过对参保人员年龄结构精算分析,掌握我市老龄化趋势状况,为基金应对风险做准备。
 十三、推行“三三四四”工作法,做人民群众的贴心人
 一是开展用“三心”做“三人”活动。要结合党的群众路线教育实践活动的开展,在便民、利民、惠民上有所作为。用热心,与服务对象沟通交流,做一个有情感的人；用耐心,帮服务对象化解疑难,做一个有智慧的人；用细心,为服务对象认真办事,做一个有素质的人。坚持“以人为本”,争做“六个表率”,着力打造以参保对象为中心,做参保群众的贴心人。
 二是开展“四进四访”活动。结合“假如我是服务对象”大讨论,广泛开展医保服务进单位、进街道、进社区、进家庭活动,访民情、访民意、访民难、访民忧。通过“四进四访”活动,了解群众需求,对政策缺陷、对服务不便民、不利民问题,及时整改落实,直至群众满意。三是开展“医保政策进医院,志愿服务我先行”行动。组织干部职工成立志愿小分队,进医院、入病房,访患者,与住院患者面对面宣传医保政策,面对面倾听患者诉求,及时协调解决患者困难,了解定点医院医疗服务状况,完善医疗监管手段。
 四是开展医保服务网点向市民延伸。要发挥天济大药房47个网点100名医保协理员的作用,将政策咨询和疑难事项受理“搬”进店,服务向市民身边延伸,建立医保就在你身边的服务平台。