医疗保险费用报销中的水分很大，实行事后补偿费用的按项目付费制，对不合理的医疗费用难以实施有效的控制

北京市东城区社会保险基金管理中心提供的数据资料能够充分说明按服务项目付费的方式是造成大病医疗统筹费用超支严重,且大幅度攀升的重要原因。某大厦一职工因中毒休克住院94天（后经查实为75天,医院多报19天）,共花费44.9万元。其中,药费20万元,医疗费9万元,另有15.9万元支出不明。社保基金中心的医师介绍说,医院开始时提供的单据显示,病人ICU（特殊监护病房）9l天（这项费用共12万余元）,这是根本不必要的。另外,有时,进口注射器一天用6支,仅仅呼吸机过滤器膜就花费了1万余元。最令人不解的是,100多元一支的麻药,竟持续注射200支。据称,世界上至今还没有医学上用此药止痛的先例。从这个例子可以看出,医疗保险费用报销中的水分很大,实行事后补偿费用的按项目付费制,对不合理的医疗费用难以实施有效的控制。
虽然日本在社会医疗保险中采取的也是按服务项目付费的方式,但由于它加强了管理和监督,因此,在一定程度上制约了医疗费用的增长。然而,日本也同样存在着医疗保险经办机构和医疗机构之间在节约费用与因病施治、合理用药、检查等方面所存在的认识上的分歧。为此,日本设立了“第三方机构”,参与医保双方的费用结算行为。“第三方机构”全名叫“社会保险诊疗报酬支付基金国民健康保险联合会”,其工作人员是民间人士。“第三方机构”的主要职能是在社会保险经办机构向医院支付医疗费用的过程中,充当“检查官和法官”的角色,对全国各地医院提供的医疗费用清单进行审核和监督。这种审查是相当严格的,如果发现医院有开大处方等违规、违纪行为,该医院为保险者提供医疗服务的资格会被立即取消,医院将会失去最主要的经济来源。当医疗机构的费用清单经过审查无误后,医疗保险机构再向医疗机构支付医疗费。“第三方机构”在控制医疗费用的不合理支出,避免医保双方的矛盾方面确实发挥了独特的作用。但由于日本目前“第三方机构”的工作人员只有4900人,而每年“健康保险”清单有7亿多张,“国民健康保险”的清单有4亿多张,实际上只能审核所报清单的2.3％,这样,大大限制了其审核、检查、监督作用的发挥。

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