《健康保险管理办法》首次大修，将医疗意外险纳入

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   如今，健康保险已成为增长最快、最受市场关注的险种之一，也是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。数据显示，2019年前三季度，我国健康险保费收入5677亿元，同比增长31%，占人身保险市场的22%。

   经过多年发展，健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化，为强化监管，满足公众对健康保障的需求，新修订的《健康保险管理办法》（以下简称新《办法》）将于2019年12月1日起施行，这是其自2006年发布以来的首次大修。新《办法》将医疗意外险纳入健康保险范畴，明令禁止非法搜集基因检测资料，允许对长期健康险费率进行调整等。

   医疗意外险首次纳入健康保险范畴。与2006年的《健康保险管理办法》相比，新《办法》的条款从53条扩展至72条，并提出“本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等”。

   “医疗意外险”首次被列入健康保险范畴，值得注意的是，医疗意外保险是一个完整名称，不属于“意外保险”，而是健康保险的组成部分。银保监会表示，由于个体差异性、疾病的复杂性以及医疗技术的局限性等，同样的医疗行为对不同病人可能有不同的医疗结果，“行为”与“结果或者目的”不具有一一对应性。因此，在医疗领域，“医疗意外”是一个约定俗成的词，主要是指医疗行为没有达到理想的治疗效果并造成损害。这种损害有预见可能，但医疗机构和医护人员并无责任。加强医疗意外损害保障是医疗领域普遍关注的问题，对保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义。

   对于业内争议较大的基因检测问题，《办法》也明确规定，“保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件”。

   目前基因检测主要包括两类，一是价格较低的先天性基因检测，部分保险公司将其纳入获客成本，以促进投保率；二是后天基因检测，价格较为昂贵，并不被允许用于风险控制。“虽然遗传信息、基因信息不作为核保的条件，但不意味着保险公司在数据方面没有空间，恰恰相反，保险公司可以利用已有的医疗、医保数据做为核保依据，以降低风险等。

   长期健康保险是指保险期限超过一年或保险期限虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。新《办法》规定，保险公司可在保险产品中约定对长期健康保险产品进行费率调整，并注明费率调整的触发条件。而旧《办法》规定，仅有短期健康险产品可进行费率调整。

   新《办法》规定，保险公司可将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。而健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%，超出以上限额的服务，应当单独定价，在合同中明示健康管理服务价格。

   目前社保扮演医疗费用的主要保障职能，但中等收入以上人群，更看重包括健康管理、慢病预防、健康锻炼等健康服务。前些年，保险依靠给付、赔偿来实现补偿功能，实现价值；但在未来，将逐渐开始“双轮驱动”，一是补偿赔付职能，二是健康服务。“健康服务将在健康保险发展中扮演越来越重要的角色。

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