黄冈市城镇居民基本医疗保险门诊医疗管理试行办法

黄冈市城镇居民基本门诊医疗管理试行办法第一条 根据《黄冈市城镇居民基本医疗实施暂行办法（黄政发[2008]18号）制定本办法。第二条 黄冈市城镇居民基本医疗保险门诊医疗实行约定式医疗服务,门诊医疗费进行统筹管理,鼓励参保居民选择基层医疗机构门诊就诊,合理利用医疗资源。第三条 凡在社区办理参加城镇居民基本医疗保险手续的人员,应自主选择一家二级和二级以下医疗保险定点医疗机构作为自己的门诊医疗约定医院,并到选定的医院领填《城镇居民医疗保险门诊医疗签约单》。未成年人可由其监护人选择医院。
第四条 在校学生由所在学校集中统一选择一家门诊医疗约定医院。有医务室（所）并愿意承担学生门诊医疗管理的学校可将医务室（所）定为学生门诊医疗的约定医院,也可由学校决定本校医务室（所）与校外医院联合定为约定医院,但医疗保险经办机构只对学校结算。没有医务室（所）的学校和不愿承担学生门诊医疗管理的学校,由学校统一选定一家学生门诊医疗约定医院（在二级和二级以下医疗保险定点医疗机构中选定）,医疗保险经办机构对约定医院结算。第五条 参保人员中的社区居民（在校学生除外）若暂未选定约定医院,应在第一次就诊前选择并办理签约手续；若打算在下一年度重新选择门诊就医医院,应于上一年10月至12月到原选定的签约医院办理注销手续并到新选定医院办理签约手续。未办理变更手续者,原签约单在下一年度继续生效。
学校若打算在下一年度（9月1日至次年8月31日）变更约定门诊医院,应在8月份以前先办理原签约医院注销后办理新签约手续,并负责将新签约医院通知学生。第六条 凡属城镇居民基本医疗保险定点的二级和二级以下医疗机构,不得拒绝参保人员与本医疗机构签约。否则,取消定点医疗机构资格。第七条 未与约定医疗机构签约的参保人员,无论是否发生门诊医疗费用,不享受居民医疗保险门诊统筹报销医疗费用待遇。第八条 医疗保险经办机构根据约定医院签约人数,按每人每年15元标准分季度将门诊统筹医疗费预拨至约定医院。每年一季度,对各医院上年门诊统筹医疗费进行决算。决算时,按每人每年20元限额标准计算。
如当年医院门诊医疗费实际发生额高于签约人员全年门诊统筹总量的,高出部分由医院承担70%,统筹基金承担30%；低于签约人员全年门诊统筹费总量的,结余部分的30%补偿给医院,其余部分由统筹基金结转下年使用。第九条 参保人员每年门诊报销限额只限当年使用,不结转到下年。本办法实施前的年度门诊医疗费用限额可合并计算。第十条 参保人员在约定医院门诊就医享受以下待遇：在一个结算年度内,参保人员在约定医院发生符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围内的门诊医疗费用（含市内转诊费用）,每次就医（同一天只限一次）报销5元,累计最高报销限额为40元。第十一条 参保人员就医时,因约定医院条件所限并经约定医院批准转往市内其他医院门诊治疗的,其转诊后的门诊费用先由患者垫付,再到约定医院按规定进行报销。参保人员未经约定医院批准自行到其他医院就医的,不享受门诊费统筹报销待遇。
第十二条 参保人员在统筹地区内非签约医院或统筹地区外医院就医的,不享受门诊统筹报销待遇。
第十三条 参保人员在约定医院门诊就医及转统筹地区内其他医院门诊就医费用,均在约定医院实行前台结算。参保人员凭证就医,约定医院要认真核实参保人员身份,就医信息及时录入计算机,并打印医疗保险结算单,医院按结算单收取患者个人自付部分费用。约定医院通过网络及时将患者就医信息传至医疗保险经办机构。第十四条 约定医院于每月初将上月办理前台结算病人的结算单、发票及处方进行汇总后报医疗保险经办机构审核,符合规定的费用纳入门诊统筹基金结算范围。第十五条 约定医院的医疗服务质量纳入定点医院年度考核。
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