四招看破保险骗保

发表时间：2025-02-07 16:21

理赔圈

[提要]【摘要】反保险欺诈行为开展已经有好几年了，资格较深的反保险人员综合了这几年比较常用的四种骗保招数。1虚报医药费个别医院对患者谎称超过1000元以上的费用不能当时结算，需要将患者

　　【摘要】反保险欺诈行为开展已经有好几年了，资格较深的反保险人员综合了这几年比较常用的四种骗保招数。

　　1 虚报医药费
　　个别医院对患者谎称超过1000元以上的费用不能当时结算，需要将患者的社保卡留在医院结算，几天后再来取卡。但是按照本市门诊持卡就医的规定，医院是不能留下患者社保卡的，也不存在1000元以上费用不能实时报销的情况。通过调查发现，医院之所以这么做，是想将患者一次就医发生的费用分批次上传。这样，每次上传都增加了一个就诊人次，既获得大量虚报的诊疗费，又降低了医院的次均费用，以此躲避医保部门的监管。

　　2 勾结刷卡报销
　　有医院与某保健品公司勾结，由保健品公司在报纸上登广告，宣称该保健品不仅能报销，而且工作人员还送药上门。一些参保人看到广告后便购买，由保健品公司的工作人员上门取社保卡，然后到该医院代刷，将保健品替换成医保报销范围内的中草药品，最后工作人员再将开出来的保健品送货上门。所报销的药费，由医院与保健品公司分成。

　　3 挂床位骗取
　　有医院的住院信息显示，有两名病人分别住院28天和26天，可是再核实其单位考勤记录后又发现，两名患者在“住院期间”居然分别有23天和11天都在单位上班。这说明，他们根本没有住院治疗，而医院却私自为其办理住院，还申报了医疗费，骗取大量医保基金。

　　4 使用“调包计”
　　最常见的招数就是替换诊疗项目，即将医保报销范围外的项目替换成可报销项目。如某中医药研究所将自费的足疗项目替换为可医保报销的电热针灸、药罐疗法、按摩、中药泡洗、足底反射治疗等项目，原本20多元的治疗项目被提高到六七十元。但就因为可以报销，所以吸引了众多的参保人前去享受这“便宜”的足疗。

　　提示：万变不离其宗，保险欺诈行为的最终目的就是为了骗的保险资金，保险监督部门需要不断的规范保险报销体系，有效的打击险欺诈行为，不断的总结保险欺诈手段，将保险欺诈行为控制在保险保险报销的首步。

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医保报销范围保健品

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