充分运用商业保险机制不断提升社会管理能力

山西保监局和省卫生厅为妥善解决日益突出的医患纠纷,从维护社会稳定的大局出发,从加强社会管理的角度出发,推动辖内保险公司和山西省医疗纠纷调解委员会（简称“医调委”）共同创新和开发新的服务领域,探索建立医疗责任保险与医疗纠纷人民调解相结合的工作机制,并走出一条成功之路。
山西省应用人民调解机制与开展医疗责任保险相结合的方式,积极探索解决医疗纠纷的新路子。据不完全统计,山西省400多家县级以上医院几乎都发生过医患纠纷,有的甚至屡屡发生。在医疗纠纷中,有30%左右升级为冲突事件,有的患者或家属在医院挂横幅、设灵堂、发传单；有的聚众静坐、呼号、堵塞医院出入大门和周边交通；有的占据或围堵办公场所；有的侮辱、围攻、殴打医务人员或非法限制其人身自由,一些社会闲散人员,甚至社会黑恶势力参与闹事,实施打、砸、抢、烧等严重违法犯罪,严重扰乱正常医疗秩序和社会秩序。如2010年6月9日,患者因与山西医科大学第二医院发生医疗纠纷,家属纠集30多名社会人员打砸医院,将医院门诊大厅设施全部砸烂,使医院门（急）诊工作陷入瘫痪并造成该院上百万元经济损失,影响十分恶劣。医疗纠纷愈演愈烈,不仅严重危害正常的医疗秩序,而且引发医方、患方和社会群众等多方面人员的不满。有的还把这种不满情绪扩大为对医疗体制、对社会甚至对政府的不满。
医疗责任保险缓解多方压力
山西省委、省政府高度重视医疗纠纷问题,省卫生厅、山西保监局积极鼓励创新,确立了医疗责任保险与医疗纠纷人民调解相结合的工作思路。省政府下发《关于转发〈山西省开展医疗责任保险工作方案〉的通知》,在全省开展医疗责任保险工作。此项工作开展之后稳步推进,健康发展,充分发挥了医疗责任保险在缓解医患矛盾、化解医疗风险方面的重要作用,实现了党和政府、医疗机构、患者、保险公司以及社会都满意的良好效果。
截至2011年10月底,参加医疗责任保险的院次有360家,实现保费58.04万元,赔付总金额为3077.88万元,经人民调解机制处理为2954.29万元,占总比95.98%；经司法程序处理为123.59万元,占总比4.01%；处理医疗责任保险事故1298件,已决案件1000件,未决案件298件,结案率为77.04%,基本实现该项保险保本微利,实现健康、平稳、长效发展。
从医患对立自行处理,到调解主动介入；从调解与保险分离,到调解与保险赔偿相结合；从调解事后介入,到事先进行医疗质量安全防范教育。现在调解更加有效,既维护了医疗机构正常医疗秩序,又构建了和谐医患关系。以往的医疗纠纷,绝大部分案件由医疗机构自行处理,经济赔偿也是由医疗机构直接支付,所以发生纠纷后患者家属容易滞留在医院,且经常采取围堵、陈尸医院等非法手段要求医院赔偿,严重影响正常的医疗秩序,纠纷处理难度也非常大。开展医疗责任保险后,所有医疗纠纷案件由第三方机构（医调委）和保险公司及时介入,使绝大多数纠纷案件从医院内转移出来,不仅保障了医院的正常医疗秩序,而且规范了纠纷处理流程,加大了卫生行政部门的监管和查处力度,将医疗纠纷处理纳入合法可控、应对有效的轨道上。
医疗纠纷调解效果明显
医疗保险工作开展以来,通过医疗责任保险的支持,山西医疗纠纷人民调解工作也取得了长足进步,目前已经建立起覆盖全省的医疗纠纷调解网络,并通过努力打造出一支专业化、职业化的医疗纠纷调解队伍。完善的网络和专业的调解团队为全省医疗纠纷调解和医疗责任保险工作顺利开展奠定了坚实基础。截至目前,省医调委共接待群众来访27424人次；受理医疗纠纷案件3322起,已调解成功2990起,调解成功率为90%,处理重大医疗纠纷案件483起；进行医疗纠纷防范教育讲座529次,听众达6.3万余人次。目前全省调解工作达到5个90%、1个60%,即进京上访率下降90%以上,到各级政府部门上访率下降90%,到各级卫生行政部门上访率下降90%以上,调解成功率保持在90%以上,纠纷结案后患方满意率达到98.5%,围堵、陈尸医院的恶性案件下降了60%。当前人民调解途径已经取代医学鉴定和司法诉讼,成为医疗机构解决医疗纠纷的一项有效措施,为维护社会稳定贡献了力量,探索了一条新路径。
强化风险防范提升社会效果
和可持续发展能力
从保险与调解相结合的机制建立之初,就确立了日常防范重于发案调解的工作思路。山西省在控制医患纠纷风险方面积累了大量经验,取得了显著成效。实践证明,加强防范培训,提高医疗机构的医疗质量才是治本之策。推行每案必调、防范教育、数据警示、行政管控等措施降低赔付风险,今年又实施了点、线、面结合的全范围立体防范培训措施,通过个案分析、入院巡讲、专科培训等方式,对医疗机构进行了医疗质量安全防范教育,受到卫生行政部门、医疗机构及其医务人员的普遍好评。该项措施实施后,医疗机构的医疗差错、过失发生率明显下降,医患纠纷风险得到有效控制。今后将在此基础上继续加强分析、多措并举,将社会成果与保险公司经营效果紧密结合,以确保医疗责任保险实现健康可持续发展。
坚持正确的指导思想,是确保该项工作顺利开展的基础；有一批想干事、能干事的人才是山西医疗责任保险成功的关键。医疗责任保险在山西开展一年后,首先遇到的是高,参与经营的保险公司普遍没有效益,出现了纷纷想退出的现象。此时,山西保监局领导主动出面开会协调,指出：医疗责任保险是一件利国利民的大事好事,有利于社会稳定和谐,保险公司要坚定信心,坚持社会和公司效益双丰收；参与这件事情的有关方面也一定要充分考虑保险公司的承受能力和感情。其次是打破了保险的常规做法,不仅仅是医疗责任保险,其保险责任几乎已经扩大到医院发生的一切医疗事故,这对于保险公司经营管理来讲也是一个难题或高度。通过3年的运营,山西在控制赔付风险方面积累了大量经验,不是单纯靠提高保费,而是通过提高调解能力,加强防范培训；通过案例教育提高医疗机构的医疗质量,来实现降低赔付风险提高保险公司的经营效益,实践证明这个机制和方法是科学的、成功的。
参与这项服务的人员,注意观察和总结事物的发展规律,尊重和顺应了规律。如：大医院是通过参加保险享受到医疗纠纷事前、事中、事后的全程服务,特别是安全防范、纠纷调解的服务；而小医院通过参加保险,更注重的是利用保险的风险分散、经济补偿功能,把经营管理风险降到最低限度。
科学的机制助力医疗责任保险的发展。在科学的医疗责任保险机制建立之前,山西医疗责任保险市场比较混乱,各家保险公司恶性竞争现象严重,医疗机构参加保险后往往得不到优质服务且理赔困难,这项业务基本上是有名无实停滞不前。根据山西的实际情况,出台新的工作机制后,制定了一系列科学、完善的工作方案,使参保、调解、定责定损、理赔等程序得到完善,市场环境和政策得到优化,既避免了无序竞争,又确保了山西医疗责任保险工作的顺利开展。
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