关于印发无锡市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法的通知

各有关单位：
根据国家劳动和社会保障部等五部门《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号）和《市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（锡政发[2001]301号）,制定了《无锡市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。
无锡市劳动和社会保障局无锡市财政局无锡市卫生局无锡药品监督管理局二00二年三月二十日无锡市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法
第一条 为有效控制医疗费用,保证统筹基金收支平衡,规范医疗服务行为,保障参保职工的基本医疗,根据国家劳动和社会保障部等五部门《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号）和《无锡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（锡政发[2001]301号）,制定本办法。
第二条 市社会保险经办机构按照“总量控制、预算预付、动态考核、年终决算、超支不补”的原则与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议,明确结算办法。
第三条 门诊医疗费用实行按实结算。住院医疗费用暂按定额结算的办法进行结算,以后逐步过渡到 “定参保人数、定保费标准、定医保质量”的总量控制结算办法。
第四条 各定点医疗机构的住院定额标准由市劳动保障行政部门会同财政、卫生、物价等部门,以上年定额标准为基数,综合考虑上年医疗工作的总量、医药有关的物价变化和统筹基金当年可使用总量等因素,确定当年标准。定额标准原则上每两年调整一次。
第五条 统筹基金起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用不纳入定额结算。起付标准以下由定点医疗机构直接向参保人员收取。
第六条 因突发性疾病流行和自然灾害等因素发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用,女职工生育、工伤、交通或医疗事故等医疗费用以及其他特殊医疗费用,不在定额结算范围内,其费用按有关规定执行。
第七条 医疗费用每月结算一次。定点医疗机构、定点零售药店于每月5日前,向市社会保险经办机构送交职工医疗保险医疗费用结算和盘片,经市社会保险经办机构进行审核后,对符合医疗保险规定的费用结付95%,其余5%待年终综合考核后,根据考核情况予以结付。
第八条 市劳动保障行政部门会同卫生、物价等部门根据《无锡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《无锡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构质量管理考核暂行办法》,对定点医疗机构每季进行检查,对查出的违规行为所发生的费用,按规定从支付的定额医保费用中扣除。对情节严重的定点医疗机构,根据《无锡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》取消其定点资格。
第九条 参保人员在定点医疗机构门诊抢救费用的处理。
1、参保人员在定点医疗机构门诊抢救并转入住院所发生的医疗费用,纳入本次住院结算范围。
2、参保人员在定点医疗机构门诊抢救无效（死亡）的,抢救时所发生的医疗费用,先由个人帐户支付,个人帐户用完后,垫付现金,凭有关资料到市社会保险经办机构按有关规定审核报销。
第十条 本办法实施过程中未尽事宜,由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等部门制定相应规定。
第十一条 医疗费用计算年度为当年1月1日至12月31日。凡跨年度的医疗费用以结算时间确定其计算年度。
第十二条 本办法由无锡市劳动和社会保障局负责解释。
第十三条 本办法自2002年5月1日起执行。
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