昆明31家医院成为医保付费总额控制的试点医院

昆明31家医院试点医保付费总额控制 卡住医院“大检查”“大处方” 医疗费若超额,医院要按比例承担 《办法》实施后将严控医院医保报销总额,将进一步减轻患者看病负担 资料图片 昨天,昆明市医保中心就昆明市人社局、市财政局、市卫生局3部门联合印发的《昆明市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》向媒体通报,从2014年1月1日起,全市将率先在昆明市本级31家3级定点医院启动基本医疗保险付费总额控制指标,要求各医院不能突破所核定的医保基金支出预算,减少过去的过度医疗情况发生,以保障全市医保基金运行的安全。
这一办法的实施,意味着今后各医院不能想给病患来个“全套”检查就来个“全套”了。从明年起,医院需要自行科学规划,将病患在医院看病时的医保基金支出部分进行合理规划,确保限定在医保付费总额控制中。 医院过度检查、治疗 一度让医保基金收不抵支 以往到医院看病或住院,患者总反映“看病贵”,还有人反映医院存在过度医疗、过度检查、过度治疗。比如可以照B超的,一定要求患者再照个CT,还有的要加上核磁共振；有的病患拿到医生处方,每个品种药开了两三盒,但回家吃了一盒多病就好了。市医保中心人员介绍：“2010年时,昆明医保基金出现过收不抵支的情况。如果再不实施基本医保付费总额控制,那么将给有限的医保基金带来极大隐患,这将影响广大民众看病报销安全。” 市医保中心主任李卫明介绍,昆明市基本医疗保险付费总额控制的方式,目前已在全国47个城市启动试点,包括上海、天津、杭州等地。昆明市将从明年1月起启动试点,试点时间为3年,先从城镇职工参保群体的住院基本医保开始试点,今后逐步向城镇居民、包括门诊等覆盖。
启动昆明市基本医疗保险付费总额控制,是为了进一步加强基本医疗保险结算管理,规范医疗服务行为,提高基本医疗保险基金使用效率,切实保障参保人员的基本医疗权益。 这是昆明市第一次提出预算管理与总额控制目标。据介绍,市医疗保险经办机构是根据近3年昆明市医疗保险基金实际支付情况,结合参保人数、年龄结构和疾病变化以及政策调整和待遇水平等因素,编制出年度基金支出预算。 加强对定点医院考核 防范出现推诿拒收病人 李卫明主任举例说：“过去,医院只管接收病人,看病、开药。到病人出院时,除收取病患自付部分外,把该由医保基金支付部分转交到医保中心。这当中,医院的过度医疗、过度开药等情形,增重了医保基金支付的负担,甚至一度使医保基金出现收不抵支的情况。但是有了医保付费总额控制后,对各家医院,根据接诊量、医院级别等,评定出了各家必须在年度内,将医保基金支付部分总控在多少的范围内。
这样的话,医院就可以有效进行控制,避免了过度开药、过度检查、过度治疗等情况的发生,减轻了医保基金负担,也减轻了病患看病的负担。” 李卫明还表示,同时医保经办机构在总额控制管理中,还确定了对定点医疗机构的相关考核指标,加强对其医疗服务的监管,可以有效防范可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为,从根本上保证医疗服务质量不下滑。 《办法》中还提到,医保经办机构将根据确定的各定点医疗机构月度医疗费用结算指标,预留10%。
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