相同案件不同结果保险经纪人代客户争取合法利益

随着网络时代的到来、产销分离脚步的临近,保险经纪人的业务模式已经开始被越来越多的投保人所认同,保险经纪人合法保护保险消费者利益的作用也愈来愈大。
2009年12月,沈先生通过明亚保险经纪上海分公司同时购买了两家保险公司的重疾保险,保额分别为10万元。时隔3年以后,沈先生经医院诊断确诊为甲状腺癌,并通过其经纪人向两家公司提交了理赔申请。在接到理赔申请后,A公司通过一系列的核查流程后,给付了沈先生10万元的重大疾病保险金,而B公司则认为,沈在09年投保后90天内曾去医院检查,诊断疑似患有甲状腺结节,B公司认为沈09年的诊断记录与最终报案的甲状腺癌有必然联系,根据合同内保险条款的约定,被保险人在投保后90天观察期内发生重疾相关症状,保险公司不承担给付保险金责任,但无息返还客户所交保费,因此B公司向沈先生递交了拒绝赔付并退还已交保费的理赔决定。
在得知理赔结论后,明亚作为客户的经纪人与B公司提出交涉：1.明亚对B公司提出的沈在“90天观察期内发生重疾相关症状”的说法存在争议,B公司并没有十足的证据证明沈在09年的就诊记录与最终的病症有必然联系；2.沈在投保B公司重疾险的同时也投保了A公司的重疾保险,客户在得知自己罹患甲状腺癌后也向A公司提出了理赔申请,A公司理赔部经过严密的理赔核查后确认沈是在投保观察期后罹患重疾,并且已经向沈支付了重疾保险的全额理赔款。明亚认为B公司单方面给出的拒赔理由存在争议。
经过明亚与B公司的多次沟通,B公司最终更改了理赔决定,在2013年1月重新发出了理赔通知书,决定对沈先生进行通融赔付88210元。加上之前已退还的11790元累计保费,从理论上说,沈先生获得了最终的10万元理赔款。
悉数整个案件,一方面,正是由于保险经纪公司作为第三方中立身份存在,才得以以机构的名义为客户争取合法利益；另一方面,由于经纪公司在日常业务中所积累的专业能力,在发生争议处理时,更了解如何为消费者争取合法权益。上述两点均是一般消费者所不具备的。保险经纪人的责任已不仅仅停留在保险产品采购上,专业的事应该找专业的人去做,在未来保险行业专业化分工的大环境下,第三方中介结构在市场中可发挥的作用会越来越凸显。