2020年重大疾病定义更新，从25种到28+3，详细解读究竟变好还是变严

重大疾病的定义是非常复杂的定义，我们曾经在《重大疾病保险产品病种研究报告-2019》中提到过：保险中病种的定义与专业医学定义的侧重点存在较大的差别。医学中的疾病定义目的是说明某种疾病是什么、临床表现有哪些等等。而保险中的病种定义主要告诉我们某种病在什么症状下、达到什么程度可以获赔。

因此定义的修改对能不能得到理赔，会不会产生纠纷都有很大的影响，昨天到今天，很多公号都直接或间接的采用了官方的答记者问，还有的公号已经开始骂娘，说降低甲状腺癌赔付是偏袒保险公司。

但总的来说，这次修订是符合我们预期的，是遵循了本次修订工作的初衷——符合医学和经济学意义上的“重大”标准，坚持重大疾病风险的可保特征，包括不确定性、可测定性以及偶然性。

不多说了，这里谈谈我们对疾病定义变化的理解。

命名更清晰主要是为了减少误导，体现在三个方面：

1. 从名称上体现了“重大”标准

拿几个重要的定义来说，名称就很“重”

恶性肿瘤 - 严重恶性肿瘤

急性心肌梗塞 - 较重急性心肌梗死

脑中风后遗症 - 严重脑中风后遗症

良性脑肿瘤 - 严重良性脑肿瘤

2. 名称仅供理解，修订副标题

有很多理赔纠纷都是由于拿着疾病名就跟你理赔，本次修订了主标题和副标题体现了这次的主要变更，例如：

总之一句话，不要再拿名字来理赔，所称“疾病”一定是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术，是保险定义，不是医学定义。我们也希望保险公司在宣传的时候严格按照这个要求来进行，减少误解。

3. 罕见病，要在名称中提示

对于发病率极低的凑数目的病种，要在名称中提示，具体要求由保险行业疾病管理办公室另行规定为准。

我们估计以后凑数目的疾病会单独标注：”罕见病”，或者“发生率极低”。现在25种（新的28种）标准定义的重大疾病理赔占比达到99%以上，很多额外的病种估计都得标上这样的字眼。

1. 5年一评估

现行重大疾病定义的规范是2007年颁布的，时隔13年，其中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求。本次规范中明确了“原则上至少每5 年对疾病定义及规范进行全面评估，视评估结果决定是否开展修订工作”，从规范上保证了重大疾病定义的与时俱进。

2. 明确“保险行业疾病管理办公室”

自上次公开对外报道中，提到这个办公室的存在以来，本次办公室的名字在上面罕见病定义中出现。这里也建议进一步明确定义“保险行业疾病管理办公室”的职责。例如，在定期评估之外，能够出一些指导性的说明，或者提供曾经提到的“疾病示范库”，在形成定义之前给行业一些指导意见。

我们在《重大疾病保险产品病种研究报告-2019》中提到过，现在的疾病存在着大量的拆分，这次规定里面明确了“不得含有保障范围高度重叠的疾病”。

但是如何确定保障范围高度重叠呢？我们精算师对当前市面上不同保险公司重大疾病定义进行了详细的分析，形成了疾病数据库，提供病种拆分一键查询。这个数据库是”AIx人身险产品开放系统”的一部分，欢迎各公司客官上门洽谈，给你们的定义查个重！

这次定义的变更一共有70处修改，我们详细研读了以后，第一个感觉是确实是定义更加准确，充分体现了坚持以最新医疗实践为标准，同时充分考虑保险理赔服务的可操作性。几个明显的变化值得单独拿出来：

严重恶性肿瘤。仅包含ICD-O-3中肿瘤形态学编码属于 3、6、9的恶性肿瘤。癌症除外的定义里，进行了详细准确的描述，增加了以I期甲状腺癌为代表的的几个轻度癌症。严重恶性肿瘤的定义是本次修订中少数几个比现行定义更严格的地方，也是备受争议点。

较重心肌梗死的定义精确到了数字上。当前定义是“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高”，修订版明确了肌钙蛋白15倍（含）以上，肌酸激酶2倍（含）以上。从文字定义到操作量化上都更有章可循。

不开胸。冠状动脉搭桥术和心脏瓣膜手术，不再开胸，而是切开心包/心脏，为科学进步带来的微创手术（肋间5-10厘米的切口）提供了理赔依据。

那为什么一个是心包，一个是心脏呢？因为心包是心脏的盔甲，不打开心包看不到冠动脉，也就没办法进行冠脉搭桥手术，而心脏瓣膜手术基本上没有不打开心脏的。

在这里我们也建议对心脏相关的其他介入手术进行相关轻症定义，建立起心脏类手术的高中低档疾病定义。

加入流行的临床痴呆评定量表（CDR）判定。这个判定在阿尔海茨默病的诊断中被广泛用到，比基本日常生活（6ADL）判定更加的人性化。

大量引入肢体肌力判定。官方文件说了，这是描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。这里不再多说。

本文后面会列举并标明每个定义的变化，并从定义严格或宽松角度进行点评，欢迎各位讨论指正。

我们在《甲状腺癌离移出重疾保障还有多远》中详细提到过，甲状腺癌应当分级对待，这次的变更和我们的观点一致。考虑如下：

甲状腺癌90%危害不大。修订定义中I期及以下甲状腺癌不是被去掉了，而是被挪到轻症。这种处理更合理，因为这种甲状腺癌危害不大，无论从愈后和费用花销来说，对患者的影响都很小，而且容易早筛。

减少逆选择风险，建立更公平的保险。《中国癌症登记年报2018》显示，甲状腺癌在所有癌症中排名第7位，但是在重疾保险理赔数和理赔额都稳居第1。甲状腺癌过高的理赔额，最终还是会转移到消费者身上，他们要为这样一个对人体危害并不大的病症承担更高额的保费。这一系列因果最终导致的是，重疾险“低保费、高保障”的杠杆效用削弱。

变轻症而非取消，这种操作方式一方面是国际趋势，另一方面也是为了重疾险的健康多样化的发展。能够用合理的成本，根据病情的严重程度，提供更具有针对性，区别性的保障。

增加更多的轻症定义：特别的，明确多种心脏介入手术的轻症定义，虽然对于冠状动脉搭桥术和心脏瓣膜手术不再开胸，但饱受争议的心脏相关手术的定义，可以建立一套低中高三种不同的定义，从费用和预后两个角度进行分级管理，以类比甲状腺癌症的处理方式

以费用和预后两个指标入手，开展对甲状腺癌症的教育。这次定义的修改，不可避免的会引来一波甲状腺癌炒作，提前做好消费者预期教育，尽量减少盲目炒作销售。

轻症不应简单限定20%保额。当前市场上已经出现20%-40%的轻症，30%-60%的中症。对于20%的设定是否可以不做硬性规定，或是做更全面的考虑。