保险观察与思考367丨从监管角度审视人身险产品的“等待期”

白晓飞 王小韦

本文最早发表于《中国银行保险报》

本文从监管角度对人身险产品的等待期进行分析、评价，一方面肯定等待期存在的合理性，另一方面充分正视保险公司滥用等待期逃避赔付责任的各种乱象，并试图给出祛除这一顽疾的良药。

保险等待期是人身险产品特有的概念，是指保险合同生效或复效后，在指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。设置等待期的初衷是为了防止投保人明知将要发生保险事故，而马上投保以获利或避损的行为。

一般情况下，重大疾病保险的等待期为90-180天，医疗险的等待期为30天。等待期一般是从合同生效日或者复效日算起，只适用于第一个保险年度，对于可续保单来说，续保年度一般不再有等待期。

保险等待期将一些带病投保的客户挡在门外，大大降低了保险公司赔付率，也从整体上降低了保费，是一项合理的制度设计。但是实践中，保险等待期成为保险消费者投诉“重灾区”，出现了各种问题和乱象：

一是保险销售人员不如实告知客户等待期。客户对保险等待期含义、期限、影响缺乏基本认识；

二是部分健康险产品设置过长的等待期或者通过调整保险金额等方式变相延长等待期。部分短期医疗险产品设置等待期超过30天，部分重疾险产品通过调整保险金额系数延长等待期；

三是通过等待期内发生风险事故不全额退还所交保费变相惩罚消费者。目前大部分人身险公司对于等待期内客户“确诊疾病”采取退还所交保费，但是个别保险公司仅仅退还保单的现金价值，客户受损较大；

四是通过调整“首次发病”含义滥用等待期条款，逃避赔付责任。

部分保险公司规定“被保险人等待期内首次发病并经专科医生确诊”拒赔，部分保险公司则规定“被保险人等待期内出现重大疾病或轻症的前兆及异常”拒赔。

从监管的视角看，一方面保险等待期的存在是必要的，是健康险产品不可或缺的组成部分，较好地解决了保险机构与投保人信息不对称问题，规避了道德风险，从整体上降低了消费者保费支出；另一方面保险等待期条款的滥用是目前保险市场乱象之一，极大地损害了保险消费者合法权益，亟需规范和调整，努力寻求双方利益的平衡点。

（一）设置合理的等待期是必要的，即合理性原则。

带病投保是保险公司面临的棘手问题，等待期可以有效避免这一风险，但是等待期的设置必须合理，等待期条款作为保险公司重要的免责条款，与保险产品的保险金额、保险期间、免赔额、风险概率、投保费用密切相关，必须综合考量、计算，不能简单设置过长的等待期，损害消费者利益。

（二）保险公司不得恶意变相延长等待期，即严格性原则。

调查发现，保险公司往往通过调整保险产品的风险系数来变相延长等待期，具体操作方式为：向监管部门报备的保险产品条款中规定的等待期较短，但是通过产品费率表设置较多的风险因子，有意调高年度保险金额等风险因子系数，降低等待期风险因子系数，变相延长产品等待期，损害消费者利益。

（三）等待期条款必须明示并告知保险消费者，即知晓性原则。

现行《保险法》规定了保险公司对于免责条款必须向消费者明确告知，否则不发生法律效力，但是对等待期条款的明确告知义务未规定。从效果上看，等待期条款属于实质意义上的免责条款，对消费者利益影响重大。按照公平交易原则，在投保过程中，保险公司作为收益一方必须向消费者如实告知等待期条款，确保消费者知悉。

（四）等待期条款的解释必须坚持有利于消费者原则，即保护性原则。

保险产品合同属于格式合同，等待期条款属于合同中的重要条款，消费者属于弱势一方，认知能力、理解能力非常有限，如果双方对等待期条款的理解产生分歧，应该坚持有利于消费者原则，合理界定期限、风险、事故，保障消费者权益。

保险公司滥用等待期条款损害消费者合法利益是保险市场顽疾，造成诸多纷争，损害行业形象，影响人身险市场健康持续发展，必须加以遏制。

一是保险监管部门应该在产品设计、报备环节把好关口，将等待期条款作为重点审查对象之一，规范相关术语、定义，合理界定不同产品风险因子调整系数；基层监管部门要在产品宣传、推介环节积极作为，要求保险公司履行明示告知义务，确保消费者对等待期条款知悉。

二是保险行业自律组织要加强与医疗、社保部门沟通交流，打通行业间、部门间、公司间信息“壁垒”，规范保险合同等待期条款；以互联网为载体，开展保险基础知识普及教育，提升消费者金融素养。

三是保险消费者在购买人身险前应该做足功课，充分知悉等待期的含义、起算时间、期限、风险及后果，理性判断，选择适合自己的产品，提高自我保护的能力。

（作者单位：陕西银保监局）

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