【拒赔实录】学平险从拒赔，到赔41000，到最终赔付13000元

作为广大家长朋友都会接触到的险种-学平险，我发现大多数家长的印象里学平险具体有哪些责任，保什么，其实并不太清楚。今天分享一个和学平险相关的拒赔案例，其中一波三折，一审二审的很多关键点值得仔细参考。于此同时，我们顺便也缕清一下一般的学平险到底保些什么，怎么赔。

被告：中国人寿保险股份有限公司豫东分公司 涉及产品：新学平险100元”，该险种包括《学生幼儿短期意外伤害保险》、《附加学生幼儿短期住院医疗保险》和《附加学生幼儿定期寿险》

 

02 . 事件经过 2019年3月5日，按照学校统一要求，在原告交纳100元费用后，由学校为原告购买了“新学平险100元”保险，保单号为：390471929545272，投保人姓名：赵金娥（系原告母亲），被保险人姓名：翟浩屹，被保险人学校：河朔一中，保险期间为：2019年3月8日零时起至2020年3月7日24时止。 保险责任包含：意外伤害保额50031.5元；意外伤害住院补贴日给付额0元；意外伤害门急诊医疗保额3000元，××身故或全残保额30000元；住院或××疾门诊医疗保额10000元。 2019年8月11日8时许，原告与母亲在北京游玩时，在位于北京市××路××天府超市附近下台阶时，不慎意外摔伤，致右膝关节着地，当即出现右膝关节疼痛，下蹲受限。原告随即被其母亲带到附近的北京华科中西医结合医院进行治疗，经诊断为：1、右膝外侧半月板损伤；2、右膝前交叉韧带损伤；3、右膝关节积液。共计住院5天，花去医疗费41029.6元。 原告向保险公司理赔，保险公司以原告没有就诊于三甲医院为由拒绝理赔。现为维护原告合法权益，故原告诉至法院。 03、一审判赔41000元 一审法院认为，被告保险公司辩称，原告就诊的医院并不具备二级以上资质，不符合保险合同约定的医疗保险责任，且本案原告诉请的意外伤害保额系在意外身故或伤残时才进行赔偿，该项目并不包含医疗费，故本案保险公司不应赔偿。但据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，另根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。 本案中，保险公司辩称的意外伤害保额系在意外身故或伤残时才进行赔偿系免除保险人责任的条款，庭审中，保险公司称该保险系网络购买，但其并未提供证据证明其已通过以网页、音频、视频等形式对该免除保险人责任条款尽到了提示和明确说明义务，故该免责条款不产生效力。另原告受伤系紧急情况，必须立即就近就医进行治疗，此种紧急情形下，原告及其母亲明显无法做出必须去二级以上资质医院的选择，故对被告辩称的本案原告住院治疗的医院并不具备二级以上资质，保险公司不应赔偿的辩称本院不予采纳。 判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效后十日内给付原告翟浩屹保险理赔款41029．6元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费826元，减半收取计413元，由被告中国人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。 04、二审改判赔款13000元 寿险豫东分公司不服，继续上诉。太平人寿认为审法院认定事实不清，适用法律错误。本案保险单上明确记载意外伤害门急诊医疗保额限额为3000元，一审法院判决上诉人承担41029.6元的医疗费远远超出医疗保险的限额。虽然本案意外伤害保险保额为50031.5元,但该保额不属于医疗保险限额,是身故和残疾情形的保险限额,与医疗费用没有任何关系,一审法院混淆意外伤害保险和医疗保险的概念,强行将医疗费用适用在意外伤害保险限额内,没有任何事实和法律依据。 翟浩屹代理人辩称，保险公司的上诉理由不能成立，根据保险单上医疗保额的全称是意外伤害门急诊医疗保额，这一句话作为一般人都会理解为在门诊期间所花费的或者在急诊期间所花费的医疗费。本案中一审法院之所以以意外伤害保额为限额判决保险公司承担理赔责任，是结合本案案情，结合该保额的字面意思，保险公司应当在意外伤害保额的限额内承担责任，之所以一审法院以及被上诉人产生混淆，并不是事实，作为普通的消费者谁都不可能知道伤害医疗保额并不适用本案，本案是因为被上诉人受伤所引起的医疗费。  二审法院认为： 第二十三条（释义）中对意外伤害的解释是：指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。 《附加学生幼儿短期住院医疗保险》第十六条（其他事项）规定：急、危、××人就诊不受合同约定的医院等级限制，但经急救病情稳定后，须转入卫生行政部门认定的二级以上医院治疗。从一审审理查明的事实看，被上诉人在北京游玩过程中意外摔伤，走路受限，其在北京住院5天，花费医疗费41029.6元。 被上诉人受伤系突发、紧急情况，就诊可以不受医院等级限制，且只住了5天医院，被上诉人受伤后选择就近医院进行治疗符合客观实际及保险合同约定，上诉人关于就诊医院需具备二级以上资质的上诉理由不能成立，本院不予支持。 但是，被上诉人遭受意外伤害并未导致身故或伤残，根据保险责任的条款约定，其不能适用意外伤害保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十二条是针对保险合同中免除保险人责任的条款，要向投保人作出提示或者明确说明，以上条款不适用本案。 本案中，被上诉人因受伤所花费的医疗费，可以适用“新学平险100元”中的意外伤害门急诊医疗保额及住院医疗保额，根据该保险合同的约定，上诉人应支付给被上诉人的保险理赔款为13000元。 04、总结

 

从本案的一波三折，我们可以总结为三点：

 

1、很多意外、医疗险中的条款对就医医院都是有要求的，一般是卫生行政部门认定的二级以上医院治疗（防止骗保行为），作为消费者，如果不是特别紧急之情况，尽量在二级以上医院进行治疗，避免相关争议纠纷。

 

2、学平险报销额度其实很低，意外保额也只有5万元。所以对于家长来说，学平险只是一个单薄的保障打底，并不能以为买了学平险就可以解决所有问题，无需配置其他保险了。

 

3、在保险争议上，法院一般都会“偏袒”消费者，偶尔也会有一些专业失误。比如一审所见的情况。

 

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